Джвп можно пить алкоголь

Диета при дискинезии желчевыводящих путей

Медицинский редактор: Земерева Н.Ю., физиотерапевт

О дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) говорят, когда снижается тонус желчных путей, вследствие чего нарушается отток и циркуляция желчи.

Различают дискинезию по гиперкинетическому типу (повышенный тонус желчного пузыря) и дискинезию по гипотоническому типу (тонус желчного пузыря ослаблен).

Причинами ДЖВП являются:

• нерациональное питание с нарушением режима приема пищи;
• заболевания печени и желчного пузыря;
• злоупотребление спиртными напитками.

Основные правила диеты при ДЖВП

Целью лечебного питания при дискинезии желчевыводящих путей является обеспечение щадящего функционирования печени, улучшение оттока желчи, нормализация работы желчевыводящих путей, печени, а также остальных органов пищеварения.

Важно, чтобы питание было полноценным: оно должно содержать физиологическое количество белков и углеводов, но, в то же время, в нем должно присутствовать некоторое ограничение жиров, особенно тугоплавких.

Согласно классификации Певзнера диета при дискинезии желчных путей соответствует лечебному столу №5. По приказу №330 Минздрава РФ при данном заболевании рекомендуется придерживаться основного варианта диеты (ОВД), в который и входит лечебный стол №5.

Суточное содержание питательных веществ в лечебном питании следующее:

• белки — 85-90г, из них до 45г белков животного происхождения;
• жиры — 70-80г, из них 25-30г растительных масел;
• углеводы — 300-330г, простых сахаров — до 30-40г.

Суточная калорийность рациона составляет 2170-2400 килокалорий.

Основные принципы диеты

• режим питания;

  В лечебном питании при заболевании желчных путей подразумевается дробность: прием пищи должен быть частым и небольшими порциями, до 5-6 раз в день. Важно исключить переедание, питаться в одно и то же время, это настраивает желчный пузырь на выработку желчи, а желчные пути выбрасывают ее в кишечник в определенные часы. Это способствует нормализации оттока желчи, лучшему перевариванию и усвоению пищи в кишечнике. Частый прием пищи маленькими порциями не позволяет желчи застаиваться в пузыре, не дает чрезмерно сокращаться желчевыводящим путям и пузырю, что обычно и провоцирует боли.

• кулинарная обработка;

  Все блюда для больных с дискинезией желчевыводящих путей должны быть приготовлены в отварном или запеченном виде. Допускается (редко) тушение продуктов. Жарение запрещено, так как при жарке частично разрушаются полиненасыщенные жирные кислоты и формируются токсические вещества (альдегиды, кетоны), что увеличивает нагрузку на желчный пузырь и желчные пути, раздражает печеночную паренхиму и желудочную слизистую. Протирается только мясо с большим содержанием соединительной ткани (жилистые сорта).

• температурный режим;

  Строгих ограничений в диете при заболевании желчных путей нет. Блюда подаются в теплом виде (15-60 градусов Цельсия), исключаются только холодные продукты, которые вызывают спазмы желчевыводящих путей, нарушая температурный принцип щадящего функционирования пищеварительной системы.

• соль и жидкость;

  Необходимо несколько уменьшить потребление поваренной соли (до 6-8г): переизбыток хлористого натрия способствует задержке жидкости в организме, что вызывает сгущение слизи и затрудняет ее эвакуацию из желчного пузыря. Количество потребляемой жидкости должно доходить до 2-2,5 литров в сутки. Такой объем способствует разжижению желчи, препятствует камнеобразованию в желчном пузыре, выводит холестерин и токсины из организма.

• алкоголь;

  Следует отказаться или хотя бы ограничить прием спиртных напитков. Крепкие алкогольные напитки вызывают спазм гладкомышечной мускулатуры и, соответственно, желчных путей, что ведет к нарушению оттока и застою желчи. Кроме того, расщепление этанола происходит в печени, а избыточное количество этого вещества увеличивает нагрузку на нее и провоцирует развитие печеночных заболеваний.

• пищевые волокна;

  Клетчатка, в которой в большом количестве содержатся пищевые волокна, должна в обязательном порядке входить в лечебное питание при заболевании желчных путей. Во-первых, она нормализует отделение желчи, снижает уровень холестерина в ней и выводит «плохой» холестерин из организма. Во-вторых, пищевые волокна размягчаю кал и активизируют кишечную перистальтику, что предупреждает запоры. А, в-третьих, клетчатка ощелачивает желчь, что препятствует образованию камней в желчном пузыре.

Запрещенные продукты при ДЖВП

В лечебном питании при данном заболевании запрещаются продукты, которые усиливают секрецию желчи, повышают сократительную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Не рекомендуются также блюда, способствующие застою и сгущению желчи, исключаются продукты, вызывающие раздражение не только желчевыводящих путей, но и желудка.

Таким образом, необходимо исключить продукты с высоким содержанием:

• пуринов;
• экстрактивных веществ;
• щавелевой кислоты;
• эфирных масел;
• холестерина.

Эти вещества делают желчь густой и вязкой, нарушают ее отток и способствуют камнеобразованию.

Запрещается употребление в большом количестве тугоплавких жиров, которые затрудняют расщепление и всасывание питательных веществ.

В список запрещенных продуктов входят:

• свежий хлеб и сдобная выпечка, в том числе жареная (блины, пирожки, оладьи);
• наваристые бульоны из рыбы, грибов, мяса и птицы;
• жирные сорта мяса, жилистое мясо (свинина, баранина);
• кулинарный жир, сало всех сортов;
• птица (утка, гусь, жирная курица с кожей);
• острые и пряные овощи (редька, репа, редис, зеленый лук, чеснок в свежем виде, щавель, шпинат), в которых много щавелевой кислоты;
• бобовые;
• яйца жареные и вкрутую (из-за избытка холестерина);
• субпродукты (мозги, язык, почки, печень);
• почти все колбасы, копчености;
• соленья, квашеная капуста;
• консервы мясные и рыбные, икра;
• приправы (перец, хрен, горчица, уксус);
• жирные сорта молока и молочнокислых продуктов (сметана, сливки, творог, кефир и ряженка);
• шоколад, изделия с кремом, мороженое;
• черный кофе, какао, крепкий чай, газированные и холодные напитки, квас;
• жирные сорта рыбы (форель, угорь скумбрия, осетр);
• суши и фаст-фуд;
• многие сладкие ягоды и фрукты в сыром виде (финики, инжир, виноград, малина).

Разрешенные продукты

При дискинезии желчевыводящих путей диета должна содержать физиологичное соотношение белков и одинаковое количество жиров растительного и животного происхождения, так как из них в печени синтезируются белковые комплексы, которые участвуют в расщеплении аминокислот, синтезирует ферменты, которые расщепляют токсины.

Рекомендуется также употреблять продукты, богатые липотропными веществами, которые препятствуют кристаллизации желчи и увеличивают ее текучесть и прозрачность.

Продукты, обладающие желчегонным действием, а именно растительная клетчатка, должны присутствовать в рационе больных в большом количестве. Полезны растительные масла, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты, ускоряют эвакуацию желчи из желчного пузыря и активизируют ферменты, расщепляющие жиры.

Кроме того, диета должна быть обогащена витаминами, которые поступают в пищу из свежих овощей и фруктов. При недостатке желчных кислот плохо всасываются жирорастворимые витамины (А, Е, Д, К), следствием чего являются гиповитаминозы.

В список разрешенных продуктов входят:

• хлеб пшеничный или ржаной, вчерашний или подсушенный, галеты, крекеры, хлеб из отрубей, сухарики;
• супы овощные, не на мясном бульоне (борщи, щи, крупяные, с вермишелью, фруктовые или молочные);
• нежирные сорта мяса (кролик, телятина, говядина, индейка);
• нежирная рыба (судак, минтай, хек, треска);
• крупы (греча, овсянка, манка, рис), каши протертые или полувязкие;
• птица (курица отварная или индейка без кожи);
• яйца (белковые омлеты, до 1-2 желтка в неделю);
• молоко, творог, кисломолочные продукты с пониженной жирностью, сметана и неострые и несоленые сыры ограниченно;
• овощи крахмалистые (картофель, кабачки, тыква, капуста цветная, белокочанная капуста, салат, томаты, болгарский перец, свекла);
• яблоки сладкие и спелые, бананы ограниченно, гранаты, сухофрукты, остальные — в виде муссов, желе, запеченные или отварные;
• рыба фаршированная, заливная, вымоченная сельдь;
• салаты из свежих овощей с растительным маслом;
• сливочное несоленое масло, растительные масла (хлопковое, подсолнечное, оливковое, кукурузное);
• приправы (петрушка, укроп, корица, ванилин), молочные, сметанные и овощные неострые соусы;
• безе, зефир, мармелад, пастила, варенье не кислое, но и не слишком сладкое;
• чай с молоком или с лимоном, отвар шиповника, разведенные фруктовые соки, овощные соки (свекла, капуста), негазированные щелочные минеральные воды («Ессентуки»).

Необходимость соблюдения диеты

При соблюдении принципов лечебного питания в случае заболевания желчевыводящих путей нормализуется эвакуация желчи и ее образование, а также пищеварение и стул. Помимо этого, соблюдение диеты позволяет избежать приступов болезни и различных осложнений.

Лечебный стол соответствует принципам здорового питания, способствует похудению при ожирении, улучшает психоэмоциональное состояние и внешний вид, предупреждает развитие атеросклероза.

Последствия несоблюдения диеты

Пренебрежение диетой при дискинезии желчевыводящих путей может привести к следующим последствиям:

• развитие хронического холецистита и холангита (воспаление желчных путей);
• образование камней в желчном пузыре;
• заболевания других органов ЖКТ (гастрит, панкреатит);
• атопический дерматит (недостаток витаминов, действие токсических веществ).

Источник

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

Самая большая победа — это победа над собой,

а самое постыдное — это быть побежденным своими страстями.

Демокрит

Проблема злоупотребления алкогольными напитками известна человечеству очень давно. Так, на Руси законы, направленные на борьбу с неумеренным пьянством, начали принимать еще в ХIII веке, хотя на царских пирах пили ковшами и чашами, но не водку, а «мед-пиво», крепость которого не превышала 5-7 градусов. Водка впервые в России появилась в середине XVI века. В 1552 г. Иван Грозный построил в России первый кабак, где водку продавали только опричникам.

Частота негативных последствий алкоголизации общества связана с количеством употребляемого населением этанола в расчете на одного жителя в год при условном переводе в 100% спирт. В Украине этот показатель составляет 12 л, тогда как в Европе в среднем — 9,8 л. Ежедневно у нас в стране умирают от болезней, связанных с алкоголем, 300 человек. Смертельная доза этанола для человека составляет 7 г/кг веса. Алкогольные изменения органов пищеварения имеют многогранный и системный характер. Очень сильный вред наносит алкоголь печени, желчному пузырю и желчным путям.

По статистическим данным, в последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению функциональных расстройств желчевыделительного аппарата, учащению процессов камнеобразования, формирования полипов в желчном пузыре. При этом обращает на себя внимание стремительное «омоложение» этих заболеваний. Если в начале ХХ века желчнокаменная болезнь в молодом возрасте была большой редкостью, то в настоящее время она встречается все чаще. И все это заставляет по-новому посмотреть на данную проблему, обратить внимание на влияние алкоголя непосредственно на желчный пузырь и желчные протоки.

Для того чтобы разобрать патогенез влияния алкоголя на желчный пузырь и желчные протоки, вспомним анатомо-функциональную характеристику желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Желчный пузырь и желчные протоки образуют единый аппарат, являющийся сложной функциональной структурой, обеспечивающей депонирование, концентрацию и выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Объем желчного пузыря составляет от 30 до 70 мл, длина — 8-12 см, ширина — 4-5 см. Желчный пузырь со сфинктером Люткенса представляет собой отдельную и чрезвычайно важную анатомическую структуру. Слияние общего печеночного протока с пузырным дает начало общему желчному протоку, который заканчивается билиарно-панкреатической ампулой со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы. Натощак желчный пузырь содержит около 30-80 мл желчи, однако при гипотонии, гипокинезии желчного пузыря ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна, и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100-150 мл. В норме основное поступление желчи в кишечник происходит в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. При этом расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди, который является последним и наиболее мощным в билиарном тракте. Благодаря тому, что сфинктер Одди способен выдерживать давление до 300 мм вод. ст., создаются условия для заполнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков, в межпищеварительный период способствует заполнению желчного пузыря желчью, а во время его сокращения препятствует рефлюксу желчи в печеночные протоки, обеспечивая тем самым поступление в двенадцатиперстную кишку концентрированной желчи. Нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей является причиной функциональных нарушений билиарного тракта и обусловливает развитие клинических симптомов.

Образование желчи в печени (холерез) происходит постоянно, однако наблюдается суточная цикличность: в ночное время секреция желчи значительно снижается. Желчь секретируется при давлении в желчевыводящих путях 240-300 мм вод.ст., повышение давления более 300 мм вод.ст. тормозит секрецию желчи. Желчь представляет собой водный раствор органических и неорганических веществ. Основными компонентами желчи являются вода (до 98 %), соли желчных кислот, холестерин, фосфолипиды, желчные пигменты, муцин. Основными ингредиентами желчи, которые определяют ее особенности, являются желчные кислоты, пигменты и липиды. Секретируемая желчь состоит из двух фракций: печеночноклеточной и протоковой, которые секретируются раздельно. Сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера регулируется гормонами — холецистокинином, секретином, гастрином.

Алкоголь, попадая в организм человека, расщепляется на ацетальдегид (уксуснокислый альдегид) и углекислоту. Ацетальдегид является высокотоксичным веществом и обладает высокой активностью по отношению к тканям органов пищеварения. Однако ацетальдегид содержится в каждой клетке нашего организма и участвует в процессах клеточного дыхания — переносе электронов. Поэтому организм поддерживает его количество на определенном уровне. Когда человек принимает алкоголь даже в небольшом количестве, уровень ацетальдегида повышается в сотни раз. В свою очередь, это приводит к снижению активности фермента оксидазы и повышению активности процессов свободнорадикального окисления липидов с образованием и накоплением в пузырной желчи свободных радикалов, приводящих к воспалительному процессу. Таким образом, нарушение режима питания, погрешности в диете и злоупотребление алкоголем способствуют развитию воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Также полагают, что под влиянием этанола и ацетальдегида в эндоплазматической сети синтезируется алкогольный гиалин, который состоит из белка, фосфолипидов, полисахаридов и обладает антигенными свойствами. Алкогольный гиалин и антитела, циркулирующие в крови, образуют иммунные комплексы. Выделение метаболитов из гепатоцитов происходит через систему желчных ходов, при этом иммунологические комплексы вызывают повреждение эпителия желчных путей и способствуют развитию воспалительного процесса. Все это создает предпосылки для развития хронического холецистита, холангита.

Алкогольная интоксикация сопровождается повышением в плазме крови уровня свободных жирных кислот, образующихся на периферии. Усилению синтеза способствует повышение коэффициента НАДН/НАД, которое происходит вследствие окисления этанола. Это, в свою очередь, ингибирует β-окисление и усиливает этерификацию холестерина, что приводит к изменению коллоидного состава желчи, изменению ее вязкости (дисхолии). В норме значительная часть холестерина находится в эстерифицированной форме и переносится в плазме крови в составе липопротеидов, среди которых наибольшая часть представлена липопротеидами низкой плотности. При употреблении алкоголя отмечается изменение биохимического состава желчи за счет увеличения уровня холестерина и уменьшения общего количества желчных кислот. Перенасыщение желчи холестерином оказывает большое влияние на функциональное состояние желчного пузыря. Это приводит к увеличению абсорбции холестерина и электролитов. Слизистая оболочка желчного пузыря в норме абсорбирует свободный холестерин, при этом количество абсорбируемого холестерина определяется степенью насыщения желчи холестерином. Усиление процессов абсорбции в стенке желчного пузыря способствует увеличению концентрации липидов в желчи. Вследствие перенасыщения желчи холестерином при алкогольной интоксикации происходит накопление в слизистой оболочке желчного пузыря липидов, состоящих из свободного и эстерифицированного холестерина, и является предрасполагающим фактором для развития холестероза желчного пузыря, так как поглощение липидов осуществляется макрофагами, расположенными в подслизистом слое желчного пузыря. При скоплении значительного количества липидов в макрофаге он становится большим, теряет свою подвижность, задерживается в слизистом или подслизистом слое стенки и далее трансформируется в пенистую клетку. Это приводит к замедлению выведения холестерина из стенки желчного пузыря и его накоплению. Переедание и частое употребление алкогольных напитков в дальнейшем приводят к нарушению концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, способствуя тем самым образованию конкрементов.

Учитывая, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 800-1500 мл), а расходование желчи происходит лишь в период приема пищи, становится очевидной важность скоординированных действий желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении процессов пищеварения.

Рассмотрим состояние желчевыделительного аппарата в разные фазы пищеварения.

Вне пищеварения: желчный пузырь расслаблен, увеличен в размерах, сфинктер большого дуоденального сосочка ритмически сокращается, его тонус повышен, выход желчи ограничен или прекращен; сфинктер Люткенса ритмически сокращается, но фазы расслабления более длительные, что создает условия для тока печеночной желчи в пузырь; сфинктер Мирицци регулирует объем желчи, поступающей в желчный пузырь.

Во время пищеварения: сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, усиление перистальтической деятельности сфинктера большого дуоденального сосочка с удлинением фазы раскрытия и выход желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; с окончанием сокращения желчного пузыря печеночная желчь вливается в пузырный проток, происходит смена направления тока желчи.

Алкоголь нарушает скоординированные действия желчного пузыря и желчных протоков. Алкоголь, который сам по себе является значительным стимулятором секреторной функции поджелудочной железы, приводит к спазму сфинктера Одди. Спазм сфинктера Одди, в свою очередь, приводит к затруднению поступления в двенадцатиперстную кишку желчи и секрета поджелудочной железы. При этом повышается давление в желчном и панкреатических протоках. Следовательно, алкоголь является предрасполагающим фактором для развития таких заболеваний как холангит, холецистит, панкреатит и т. д.

Алкоголь вызывает вторичную гипотонически-гиперкинетическую билиарную дисфункцию (застойный желчный пузырь и спазм сфинктера Одди). Длительная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность, вызывая воспалительный процесс и камнеобразование в билиарной системе. Застой желчи в желчном пузыре создает условия для агломерации компонентов желчи и нуклеации, а следовательно, приводит к образованию камней. При повышении давления в желчных протоках вследствие спазма сфинктера Одди секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35,0 мм вод.ст. — полностью прекращается секреция билирубина, желчных кислот и воды. Известно, что желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии, проникающие через желчный проток в желчный пузырь из кишечника, вызывают воспаление стенки желчного пузыря. Происходит это вследствие того, что под действием бактерий холевая кислота превращается в литохолевую (в норме этот процесс протекает в кишечнике), а литохолевая кислота обладает повреждающим действием на стенку желчного пузыря. Если количество холестерина увеличивается под влиянием алкоголя, то он выпадает в осадок, так как нерастворим в воде. Это еще один механизм, способствующий образованию камней на фоне воспалительного процесса.

В патогенезе ЖКБ у алкоголиков участвует и повышение литогенности желчи, механизм которого описан выше. Особенно вероятно формирование желчных конкрементов у больных с алкогольным циррозом печени, так как у них более значительно нарушается состав желчи.

У алкоголиков с циррозом печени образуются не только холестериновые, но и черные пигментные камни (возможно, из-за изменения рН желчи). Такие камни образуются в 30 % случаев при циррозе печени. В их состав входят билирубинат кальция, карбонат кальция, фосфат кальция, муцин-гликопротеин и т. д. Возможности организма по выведению гидрофобного билирубина связаны с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой и последующего выделения в желчь уже водорастворимого билирубина ди- или моноглюкуронида. Фактором, предрасполагающим к образованию пигментных камней, является повышенная секреция этих соединений билирубина в желчь (например, при гемолизе). Кроме того, в результате нарушения ацидификации в желчном пузыре (при воспалении) желчь пересыщается карбонатом и фосфатом кальция. Этого не происходит в кислой среде. Поэтому при холециститах облегчается процесс осаждения соединений билирубина и последующего формирования конкрементов.

В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи под влиянием алкогольной интоксикации происходит преципитация основных ее компонентов и формирование билиарного сладжа в желчном пузыре. Важным фактором, способствующим персистенции билиарного сладжа, также является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж билиарного сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. В результате чего развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем это приводит к формированию стенозирующего папиллита. Функциональные и органические изменения в области большого дуоденального сосочка нарушают отток желчи, способствуя тем самым развитию билиопанкреатического рефлюкса, являющегося основным патогенетическим фактором билиарного панкреатита на фоне уже существующего алкогольного панкреатита.

Список литературы

1. Дегтярева И.И., Козачек Н.Н., Лыховский О.И. Эффективность применения холивера при заболеваниях гепатобилиарной системы // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 3. — С. 80-86.

2. Дегтярева И.И Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 2000. — 321 с.

3. Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н. Дискенезии желчного пузыря и желчевыводящих путей // Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 1999. — С. 177-192.

4. Демида Е.П. Стан холесекреторної функції печінки та корекція її порушень у хворих з холестерозом жовчного міхура // Лікувальна справа. — 2003. — № 3. — С. 68-72.

5. Демида Е.П. Клініко-біохімічні особливості перебігу холестерозу жовчного міхура // Лікувальна справа. — 2003. — № 1. — С. 49-52.

6. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С., Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков. — М. : Видар-М, 2000. — 150 с.

7. Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. — М.: Камерон, 2004. — 136 с.

8. Ильченко А.А. Билиарный сладж, как начальная стадия ЖКБ// Consilium medicum. — 2004. — Т.6, № 6. — С. 412-414.

9. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2005. — № 5. — С. 10-16.

10. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Петухов В.А. Современные аспекты диагностика и лечения холестероза желчного пузыря // Анналы хирургии. — 1998. — № 1. — С. 18-23.

11. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. — М.: Камерон, 2004. — 168 с.

12. Яковенко Э.П., Агафанова Н.А. Механизмы желчеобразования и желчегонные препараты // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 58-62.

13. Sackmann M., Zoller W.G. Sonographic gallstone diagnosis. — Freiburg : Falk Foundation e.V., 2000. — 40 p.

Источник