Как можно пить аспирин для профилактики

Нужно ли принимать аспирин для профилактики инсульта и инфаркта? Рассказывает фармаколог

Люди уже хорошо знают, что тромбы могут привести к инфаркту и инсульту. Поэтому многие для профилактики тромбообразования с 45−50 лет начинают пить аспирин, который «разжижает кровь». Оправдано ли это? Портал «Здоровые люди» (24health.by) разобрался в теме с Ириной Романовой, доцентом кафедры клинической фармакологии БГМУ, к.м.н.

Фото: Unsplash.com

О доказательности

— Что говорят последние научные исследования? Доказана ли эффективность аспирина для профилактики тромбообразований?

— Аспирин — высокоэффективное средство для пациентов, у которых уже есть заболевания сердца и сосудов. Это так называемая вторичная профилактика, при которой пациенты принимают аспирин практически пожизненно для предотвращения тромбозов. Что касается первичной профилактики, ее эффективность в предупреждении риска развития инфаркта, инсульта, стенокардии, острого коронарного синдрома и других сердечно-сосудистых заболеваний не доказана. Об этом говорят результаты нового мета-анализа, недавно опубликованные в European Heart Journal. Мета-анализ охватывал 11 рандомизированных контролируемых исследований с количеством участников более 157 тысяч человек. Средний период наблюдения составил 6,6 лет. Было обнаружено, что прием аспирина не приводит к более низкой частоте смертности от всех причин, зато повышает частоту больших кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Похожие результаты были продемонстрированы и у пациентов с сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском.

Американская коллегия кардиологов также не рекомендует использовать аспирин в рутинной первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний из-за отсутствия пользы. Низкие дозы аспирина могут быть рассмотрены для первичной профилактики только у людей с высоким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 40−70 лет, которые не имеют повышенного риска кровотечения.

В Рекомендациях Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий есть существенные уточнения: чтобы решить вопрос потенциальной профилактической эффективности аспирина следует учитывать не только возраст пациента, но и исходный 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Но эти вопросы решает только врач.

Таким образом, рутинный прием аспирина в качестве профилактики тромбообразования не рекомендуется людям, не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний — из-за повышенного риска кровотечения.

О показаниях, противопоказаниях и дозах

— Кому и в какой дозе аспирин все же показан в профилактических целях?

— Антитромбоцитарная эффективность аспирина зависит от дозы. Различают низкие дозы (от 75 до 150 мг), средние (от 150 до 325 мг) и высокие (выше 325 мг). В кардиологической практике чаще используются низкие и средние дозы аспирина. Нужно понимать: с увеличением дозы риск побочного действия аспирина пропорционально увеличивается. В настоящее время целесообразность назначения аспирина для вторичной профилактики не вызывает сомнения. В руководствах Европейского общества кардиологов как по профилактике, так и по лечению сердечно-сосудистых заболеваний аспирин в дозе 75−100 мг в сутки рассматривается как базовый антитромбоцитарный препарат при:

  • остром коронарном синдроме и стентировании (с нагрузочной дозой 150−300 мг);
  • после аортокоронарного шунтирования (в дозе 75−160 мг);
  • стабильной ИБС;
  • некардиоэмболическом инсульте или транзиторной ишемической атаке;
  • симптомном и бессимптомном (при низком риске кровотечений) стенозе сонных артерий, атеросклерозе вертебральных артерий.

Фото: Reuters

— Кому аспирин противопоказан?

— Людям с эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, желудочно-кишечным кровотечением, с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим салицилатам, а также имеющим заболевания свертывающей системы, т.е. склонность к кровотечениям. Указанные противопоказания касаются любых доз аспирина, в том числе тех, которые используют в качестве профилактики тромбообразования.

— Какие основные побочные эффекты вызывает прием аспирина?

— Наиболее значимы два типа побочных эффектов:

  • поражение желудочно-кишечного тракта:

  • обострение язв, эрозий ЖКТ, появление диспепсии, абдоминальных болей, симптомов гастроэзофагеального рефлюкса

  • кровотечения.

Факторы, которые увеличивают риск кровотечений при приеме аспирина:

  • пожилой возраст
  • инфицирование Helicobacter pylori
  • мужской пол
  • сердечно-сосудистые заболевания
  • употребление алкоголя
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других антитромбоцитарных препаратов (пациент должен информировать врача, если он их принимает).

Наиболее важные из вышеуказанных факторов: возраст старше 60 лет, наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мужской пол и постоянное применение лекарственных средств, усиливающих склонность к кровоточивости. Наличие этих факторов — основание к назначению лекарств, предупреждающих риск кровотечений, ассоциированных с приемом низких доз аспирина — ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол и др.).

Одновременный прием аспирина и ингибиторов протонного насоса имеет два положительных момента: уменьшение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение приверженности к терапии (следование рекомендациям врачей).

Об антиагрегантах без ацетилсалициловой кислоты

— Сейчас уже появились антиагреганты без ацетилсалициловой кислоты. Можно ли их пить для профилактики тромбообразования самостоятельно, без консультации с врачом?

— В клинических исследованиях была подтверждена эффективность только для аспирина (ингибитора циклооксигеназы 1), блокаторов рецепторов аденозиндифосфата (АДФ)-Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин), ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамол) и антагонистов гликопротеинов IIb-IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Наиболее широкое применение получили аспирин и ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

Читайте также:  Можно ли пить капсулы от похудения

Действительно, ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов более безопасны для желудка, но принимать их без консультации с врачом не стоит. Только врач может оценить необходимость их назначения вместо аспирина либо в комбинации с аспирином. Стартовые дозы также оценивает только врач.

Эти препараты противопоказаны при активном кровотечении или склонности к кровотечению, гиперчувствительности, тяжелой печеночной недостаточности. По данным результатов исследований, в сравнении с аспирином клопидогрел и тиклопидин вызывали меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ, но большую частоту диареи и кожной сыпи. Тиклопидин также может вызвать супрессию образования клеток крови костным мозгом, а это серьезное осложнение. Таким образом, клопидогрел является тиенопиридином выбора ввиду большей безопасности и лучшей переносимости. Однако в связи с тем, что он заметно дороже аспирина и незначительно эффективнее, в целом его следует использовать лишь у пациентов, которые не могут принимать аспирин.

О воде и травах как альтернативе

— Можно ли как-то определить «густоту» крови и риск возникновения тромбоза?

— Выявить повышенную густоту крови можно при помощи общего анализа крови, который покажет возрастание гематокрита. Для выявления синдрома повышенной вязкости крови еще назначается коагулограмма (с определением Д-димеров), которая дает представление о состоянии системы гемостаза, свертываемости крови, длительности кровотечения. Получая результаты обследования, врач определяет, какие препараты назначить: антиагреганты или антикоагулянты.

Фото: Катерина Гордеева, TUT.BY

— Считается, что сгущение крови происходит от недостаточного потребления воды. Если просто много пить, возможно ли предотвратить тромбообразование, не прибегая к антиагрегантам?

— Обычно причиной повышенной вязкости крови может быть увеличение количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина и др.

Потребление достаточного количества воды — обязательное условие здорового образа жизни. Количество воды для каждого индивидуально. Его можно рассчитать так: 30−45 миллилитров воды на килограмм массы тела. Считается абсолютно все: вода, суп, молоко, сок, фрукты и овощи. Но нужно понимать, что вода не заменяет лекарственные средства, в частности, антиагреганты.

Официальная медицина признает, что антитромбоцитарным эффектом обладают кора белой ивы и донник. Можно ли их настоями заменить профилактический прием аспирина и других антиагрегантов?

— Лекарственные растения обладают полезными, в том числе лечебным, эффектами. Но настоями или отварами невозможно заменить прием аспирина или других антиагрегантов. Мы не можем точно утверждать, что, принимая отвар, получим сопоставимую по эффективности и безопасности дозу лекарственного вещества. Пока только для лекарственных средств проведены клинические исследования, в которых получены доказательства необходимости их применения.

— Правда ли, что если запивать аспирин киселем, молоком, это снизит его вред для ЖКТ?

— Аспирин лучше принимать после еды и запивать обволакивающими жидкостями вроде киселя, чтобы защитить слизистую желудка и сократить время контакта препарата с его стенками. В таком случае мы минимизируем гастротоксичный эффект аспирина, при этом его антитромбоцитарная активность не уменьшается.

Правда ли, что если человек уже стал принимать аспирин, другой антиагрегант для профилактики, то придется делать это до конца жизни, так как прекращение быстро приведет к повышенной свертываемости крови и тромбозу?

— Действительно, после резкой отмены антиагрегантов, в том числе аспирина, может произойти обострение заболевания, и в основе этого обострения лежит тромбоз кровеносных сосудов. Поэтому длительность применения лекарственных средств обязательно обсуждается с врачом, это во многом определяет эффективность терапии.

Источник

Ацетилсалициловая кислота: есть ли смысл применять аспирин для профилактики?

Во многих исследованиях подтвердилось, что долгосрочное использование ацетилсалициловой кислоты эффективно снижает риск сердечно-сосудистых патологий — нефатального инфаркта миокарда, инсульта и смертности примерно на 25%, и подходит для вторичной профилактики.

Но насколько безопасен аспирин? Каковы риски развития побочных эффектов при приеме ацетилсалициловой кислоты?

Исследование EUROASPIRE — почему врачи и пациенты игнорируют аспирин

Исследование EUROASPIRE, проводимое в 24 европейских странах, оценивало соблюдение терапевтами, кардиологами и другими специалистами в Европе рекомендаций по профилактике ИБС у пациентов с риском ИБС и вторичной профилактике приступов у пациентов с уже существующей ИБС.

В исследовании также оценивались наиболее распространенные факторы риска ИБС и их распространенность, изменения в образе жизни и использование кардиозащитных препаратов. Оказалось, что врачи недостаточно назначают, а пациенты используют ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, подавляющие функцию тромбоцитов. Возможные причины: страх осложнений — кровотечений, раздражение слизистой оболочки желудка, незнание преимуществ профилактики и свойств препаратов.

Эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты была доказана в ряде исследований. По возможным кровотечениям, было показано, что преимущества низких доз ацетилсалициловой кислоты для предотвращения сердечно-сосудистых событий перевешивают риск кровотечения. Раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка преодолено с помощью нового поколения таблеток с пленочным покрытием, которое защищают слизистую и улучшает переносимость лечения.

Ацетилсалициловая кислота — проверено временем

История ацетилсалициловой кислоты началась во времена фитотерапии. Препарат был выделен из коры ивы, и уже 120 лет назад салицил использовался в качестве лекарства от боли и лихорадки. Общая история применения ацетилсалициловой кислоты насчитывает 3500 лет. Ещё Гиппократ лечил пациентов от боли и лихорадки соком коры ивы.

Читайте также:  Можно ли пить аскорутин с фолиевой кислотой

Первое клиническое испытание с корой ивы состоялось в 18 веке. А через 100 лет выделенное вещество, названное салицином, в 1838 году гидролизовали и окислили до салициловой кислоты. Препарат плохо переносился, сильно раздражал слизистую желудка, но из-за отсутствия альтернативного лекарства его массово использовали как анальгетик.

В 1897 году доктор Феликс Хоффманн синтезировал ацетилсалициловую кислоту, которая переносилась намного лучше. Врач подтвердил ее болеутоляющие и жаропонижающие свойства и дал ей торговое название аспирин.

Таблетка аспирина Таблетка аспирина

В двадцатом веке ацетилсалициловая кислота широко использовалась только для уменьшения боли и лихорадки. Но в 1950 г., отметив, что ацетилсалициловая кислота увеличивает риск кровотечения, Л. Крейвен предположил, что благодаря этому эффекту препарат может защитить от коронарного тромбоза. В 1971 г. фармаколог Дж. Вейн подтвердил эту теорию, обнаружив, что ацетилсалициловая кислота ингибирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и тем самым снижает синтез простагландинов и тромбоксана. За это открытие ученый был удостоен Нобелевской премии.

В 2002 году учеными был проведен метаанализ 287 клинических испытаний, охватывающих 135000 пациентов. Основываясь на его результатах, был сделан вывод, что ацетилсалициловая кислота в низких дозах является эффективным лекарством для профилактики пациентов с нестабильной и стабильной стенокардией, инфарктом миокарда в анамнезе, инсультом или заболеванием периферических артерий или фибрилляцией предсердий.

Ацетилсалициловая кислота — сильнодействующее антиагрегантное лекарство, подходящее для длительного применения.

Действие ацетилсалициловой кислоты

Препарат на длительное время подавляет активность фермента тромбоцитов ЦОГ, который подавляет выработку тромбоксана (Тх) А2. Когда в тромбоцитах образуется TxA2, начинается их активация и продолжается их агрегация. Таким образом, ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов.

Тромбоциты не могут регенерировать ЦОГ, поэтому действие ацетилсалициловой кислоты сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцитов (7-10 дней). Некоторые клинические ситуации были связаны со снижением воздействия ацетилсалициловой кислоты за счет блокирования активности ЦОГ-1 тромбоцитов. В их числе:

  • коронарное шунтирование;
  • первичная тромбоцитемия;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • метаболический синдром;
  • диабет 2 типа.

Во всех этих ситуациях наблюдается повышенная активация тромбоцитов in vivo.

Период полувыведения ацетилсалициловой кислоты короткий (примерно 20 мин), а его долгосрочные эффекты связаны с ацетилированием ЦОГ-1 в мегакариоцитах костного мозга и снижением синтеза белка в тромбоцитах. По этой причине ацетилсалициловую кислоту можно использовать для подавления тромбоцитов.

Механизм действия ацетилсалициловой кислоты Механизм действия ацетилсалициловой кислоты

Оптимальная доза спирина — придерживайтесь минимума

В конце ХХ века наблюдалось значительное снижение смертности от ИБС — на 53%, произошедшее в основном за счет стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее важной частью которой было введение низких доз ацетилсалициловой кислоты.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов указаны дозы ацетилсалициловой кислоты, которые зависят от диагноза.

  • До диагностики ИМ без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардии рекомендуется начальная доза ацетилсалициловой кислоты 160-325 мг / день, а затем 75-100 мг / день. (Рекомендации уровня 1А).
  • После постановки диагноза ИМ с подъемом ST рекомендуется чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА), и все пациенты должны получать от 150 до 325 мг / сут. ацетилсалициловой кислоты внутрь (если пациент не может проглотить таблетки, ацетилсалициловая кислота 250-500 мг / сут. внутривенно). Поддерживающая доза 75-150 мг / сут. всю жизнь.

Для обоснования концепции оптимальной дозы ацетилсалициловой кислоты были проведены многочисленные исследования и метаанализы. Метаанализ 10 клинических испытаний показал, что частота сосудистых нежелательных явлений при приеме ацетилсалициловой кислоты снижается в следующей зависимости:

  • при приеме от 500 до 1500 мг / сут. — на 19%;
  • при 160-325 мг / сут. — на 26%;
  • при 75-150 мг / сут. — 32%.

В исследовании CURE оценивали эффективность и переносимость ацетилсалициловой кислоты и сравнивали лечение ацетилсалициловой кислотой с лечением комбинацией ацетилсалициловой кислоты и клопидогрелипа. Было обнаружено, что чем выше доза ацетилсалициловой кислоты, тем значительно чаще (p = 0,0001) возникает кровотечение, а уменьшение дозы ацетилсалициловой кислоты уменьшало частоту кровотечений практически без изменения эффективности.

В итоге дозировка ацетилсалициловой кислоты ≤100 мг / сут была признана оптимальной дозой, особенно в сочетании с клопидогрелом. Метаанализ 31 клинического испытания подтвердил, что ацетилсалициловая кислота в низких дозах снижает риск кровотечения до минимума.

В исследовании ОАЗИС-7, охватившем 26 тыс. пациентов был сделан вывод, что эффективность и безопасность остаются неизменными как при высоких, так и при низких дозах ацетилсалициловой кислоты, поэтому следует отдавать предпочтение низким дозам.

Ацетилсалициловая кислота для первичной и вторичной профилактики

Как показали клинические исследования, ацетилсалициловая кислота в низких дозах снижает частоту серьезных коронарных событий на 20-25%. Сразу 6 плацебо-контролируемых клинических испытаний показали, что ацетилсалициловая кислота снижает относительный риск летальных и нефатальных коронарных событий у пациентов со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и острым ИМ сразу на 25-50%. Ацетилсалициловая кислота аналогичным образом защищает пациентов как с низким, так и с высоким риском от нефатального ИМ.

Польза ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики окончательно не установлена ​​из-за отсутствия однородности клинических испытаний, метаанализов, в которых не оценивались индивидуальные характеристики пациентов, и надежного сравнения пользы и риска ацетилсалициловой кислоты у пациентов, относящихся к группе повышенного риска ИБС). Поэтому ацетилсалициловую кислоту рекомендуют для первичной профилактики только пациентам со средним риском развития ИБС.

Читайте также:  Можно пить кефир при колите

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах эффективна для защиты от атеротромботических сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от сосудистых заболеваний) в 20% случаев. Это было продемонстрировано в метаанализе 16 клинических исследований вторичной профилактики. Также было показано, что преимущества ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики перевешивают потенциальный риск кровотечения.

Инсульт и транзиторная ишемическая атака (PSIP) остаются серьезными проблемами для здоровья во всем мире. Это наиболее распространенные причины смерти в развитых странах после болезней сердца и рака. Около 70% пациентов остаются после инсульта инвалидами, что приводит к ухудшению качества их жизни. Вторичная профилактика снижает риск повторного инсульта.

Инсульт Инсульт

Около 50% рецидивирующих инсультов возникают в первые дни после ПСИП или первичного инсульта. Во многих рекомендациях подчеркивается важность экстренного вмешательства в случае инсульта — отсроченное время означает потерю мозга. Пациентам рекомендуются низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (100-300 мг / сут). Исследования CAST и IST подтвердили, что ацетилсалициловая кислота, вводимая в течение 48 часов после начала первых симптомов инсульта или в течение 24 часов после засыпания, если инсульт произошел во время сна, значительно снижала частоту повторных инсультов.

При лучшем понимании патофизиологии инсульта можно сформулировать более точные рекомендации по вторичной профилактике в зависимости от факторов риска инсульта, предполагая, что антиагрегантная терапия должна быть показана пациентам с риском артериальной эмболии. Метаанализ 287 исследований показал, что ацетилсалициловая кислота значительно снижает частоту несмертельных повторных инсультов по сравнению с плацебо (8,3% и 10,8% соответственно; p <0,0001).

Исследование CAPRIE показало, что ацетилсалициловая кислота и клопидогрель одинаково эффективны для вторичной профилактики инсульта. Но комбинация этих препаратов значительно увеличивает риск внутричерепных и желудочно-кишечных кровотечений.

Влияние ацетилсалициловой кислоты на желудок

Даже низкие дозы ацетилсалициловой кислоты раздражают слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому частые побочные эффекты этого препарата включают диспепсию, гастроэзофагеальный рефлюкс, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнения.

Новое исследование показало, что около 25% пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, испытали нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Больные подверженные повышенному риску желудочно-кишечных заболеваний, с большей вероятностью прекратят прием ацетилсалициловой кислоты или принимают препарат нерегулярно. Мета-анализ показал, что риск значительно увеличивается после нескольких недель приема ацетилсалициловой кислоты.

Диспепсия и язвы желудочно-кишечного тракта возникают в результате прямого действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка и ингибирования синтеза простагландинов.

Влияние ацетилсалициловой кислоты на желудок Влияние ацетилсалициловой кислоты на желудок

Чтобы снизить риски, производители предлагают таблетки ацетилсалициловой кислоты, покрытые пленкой, не растворяются в желудке, что снижает раздражение слизистой оболочки желудка и снижает частоту возникновения осложнений. Пленка растворяется, а ацетилсалициловая кислота растворяется в двенадцатиперстной кишке.

Таблетки ацетилсалициловой кислоты, покрытые пленочной оболочкой, всасываются медленнее, что делает их более подходящими для первичной и вторичной профилактики, чем для лечения острой боли и воспаления. Их можно безопасно использовать дольше, чем таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Было проведено двойное слепое проспективное исследование с участием 20 добровольцев, рандомизированных для получения ацетилсалициловой кислоты без пленки (300 мг) и с пленкой (300 мг) в течение 5 дней. После курса введения всем пациентам провели эндоскопию желудка. В группе, получавшей покрытую оболочкой ацетилсалициловую кислоту, было меньше эрозий желудка и кровотечений из слизистой оболочки, чем в группе, получавшей ацетилсалициловую кислоту в чистом виде.

Были выполнены и другие аналогичные сравнительные исследования. В результате метаанализа 18 исследований, изучавших различия между ацетилсалициловой кислотой с простым покрытием и ацетилсалициловой кислотой с пленочным покрытием, был сделан вывод, что таблетки ацетилсалициловой кислоты, не растворимые в желудке, вызывают меньше желудочно-кишечных осложнений, чем обычные таблетки ацетилсалициловой кислоты. Поэтому для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются гастроустойчивые таблетки с пленкой, устойчивой к кислоте желудочного сока.

Выводы

Несмотря на все доказательства того, что ацетилсалициловая кислота эффективна в снижении риска сердечно-сосудистых событий и безопасна в низких дозах, можно констатировать, что ее недостаточно используют для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Эффективность аспирина во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний хорошо изучена и доказана. К сожалению, клинические преимущества ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики менее известны, поэтому ацетилсалициловая кислота рекомендуется в этом случае только после качественной оценки пользы и потенциального риска кровотечения.

Оптимальная доза ацетилсалициловой кислоты невысока — в зависимости от возраста и веса больного она составляет 75-100 мг/сут. Также теперь известно, что профилактика требует длительного лечения ацетилсалициловой кислотой, но это увеличивает риск кровотечения, которое является основной причиной почему пациенты произвольно прекращают лечение или принимают препарат нерегулярно.

Поэтому важно выбрать наиболее безопасную форму ацетилсалициловой кислоты. Например, для длительного лечения рекомендуется применять таблетки ацетилсалициловой кислоты с пленкой, устойчивой к кислоте желудочного сока. Такие таблетки не растворяются в желудке и не влияют на его слизистые оболочки, действующее вещество растворяется в двенадцатиперстной кишке. Их можно безопасно использовать долгое время.

Источник