Можно ли пить де нол и париет вместе

Часть III. Язвенная болезнь (окончание)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Лечение

Лечебная тактика при ЯБ базируется на нескольких основных принципах: снижение кислотно-пептической агрессии, эрадикация НР, создание условий для репарации язвенного дефекта. Решение этих задач достигается с помощью режимных и диетических рекомендаций, а также адекватной медикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение

Большинство больных с неосложненным течением ЯБ могут получать лечение амбулаторно при условии создания ребенку оптимального режима дня и питания. Госпитализация в специализированное гастроэнтерологическое отделение показана в случаях осложненного течения ЯБ или по социальным показаниям.

При амбулаторном ведении таких больных необходимо соблюдение нескольких правил: отстранение ребенка от занятий в школе (до проведения контрольной эндоскопии), обеспечение щадящего режима дня с организацией полупостельного режима, ограничением телевизионного и компьютерного времени. Требуется также создание максимально комфортных с психологической точки зрения условий и тщательное выполнение всех врачебных рекомендаций (особенно для подростков).

Диета

Основные принципы диетотерапии не отличаются от таковых при ХГД. Назначается 1-в стол сроком на 3 месяца с постепенным переходом на общий стол. Рекомендуемое ранее частое дробное питание в настоящее время признано нефизиологическим; оптимальным является 4-5-кратный прием пищи через равные интервалы времени.

Медикаментозное лечение

1. Лечение НР-ассоциированной ЯБ.

На 1-м этапе лечения назначается эрадикационная терапия.

В настоящее время в педиатрии для этой цепи рекомендованы следующие препараты (даны суточные дозировки):

Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) — 4 мг/кг,

Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) — 25мг/кг (не более 1 г/сут)

Кларитромицин (Клацид) — 7,5 мг/кг (не более 500 мг/сут),

Рокситромицин — 5-8 мг/кг (не более 300 мг/сут),

Макмирор — 15 мг/кг

Фуразолидон — 10 мг/кг,

Омепразол (лосек, хелол) — 0,5-1,0 мг/кг,

Рабепразол (париет) — 10-20 мг/сут

Фамотидин (квамател) — 20-40 мг/сут

Существует несколько современных схем лечения НР у детей.

Однонедельная тройная схема с де-нолом:

1) де-нол:

— флемоксин-солютаб (или рокситромицин, или азитромицин, или кларитромицин);

— макмирор (или фуразолидон);

2) де-нол:

— рокситромицин (или кларитромицин);

— амоксициллин (флемоксин-солютаб).

В приведенных схемах отсутствует кислотоподавляющий препарат, а ведь в данном случае проводится лечение самого грозного из числа кислотозависимых заболеваний — язвенной болезни. Добавление такого препарата (например, ИПП) автоматически превратит тройную терапию в квадротерапию, что показано весьма редко.

В связи с этим наиболее часто используются другие эрадикационные схемы.

Однонедельная тройная терапия с ингибиторами протонной

1) омепразол (или рабепразол);

— рокситромицин (или кларитромицин);

— макмирор (или фуразолидои).

2) омепразол (или рабепразол);

— рокситромицин (или кларитромицин);

— амоксициллин.

Весьма эффективен, на наш взгляд, следующий вариант тройной терапии: рабепразол (париет), де-нол, флемоксин-солютаб или омепразол, де-нол, флемоксин-солютаб.

Использование в схемах эрадикации ИПП рабепразола (париета) предпочтительнее, так как он обладает собственной антихеликобактерной активностью, что в сочетании с антибактериальными препаратами повышает эффективность эрадикации. В ряде случаев рекомендуется назначение квадротерапии. Согласно существующим ныне рекомендациям, показаниями к ее проведению являются выделение антибиотикорезистентных штаммов НР, невозможность определения чувствительности штамма к антибиотику, а также неудачное предыдущее лечение (Щербаков П.Л. и др., 2001).

Схема однонедельной квадротерапии выглядит так:

— де-нол;

— амоксициллин (или рокситромицин, или кларитромицин, или азитромицин);

— макмирор (фуразолидон);

— омепразол (рабепразол или фамотидин).

В качестве комментария можно сказать, что в большинстве случаев у педиатра нет возможности определить ни резистентность, ни чувствительность штаммов НР к антибиотику. Вследствие этого, на наш взгляд, показаниями к назначению квадротерапии при ЯБ у детей является выявление множественных бульбарных и ретробульбарных язв, а также предшествующие неудачные попытки достижения эрадикации.

Также не вполне оправдано ограничение противоязвенной терапии лишь одним (недельным) курсом. При использовании схем с де-нолом целесообразно продлить лечение последним до 2 недель, максимально используя репаративный эффект препарата.

В случае применения схем с ИНП вряд ли оправдана внезапная его отмена по истечении недельного срока, поскольку в этом случае остается высокая степень вероятности развития феномена «рикошета». На наш взгляд, более правильным является вариант продления антисекреторной терапии еще на 1-2 недели с постепенной отменой препарата и назначением после этого антацида сроком на 10-14 дней.

Вопрос о программе 2-го этапа лечения ЯБ решается после проведения контрольной ФЭГДС (через 3-4 недели после первичного выявления язвенного дефекта) с контролем эрадикации НР тем же способом, которым была подтверждена ее колонизация.

Адекватное заживление язвенного дефекта и сопутствующих эрозий не требует от врача большой лекарственной активности. Достаточно назначить антацидный препарат и прокинетик (в случае выявления ГЭР и (или) ДГР), а также 3-4-недельный курс седативной терапии лекарствами растительного происхождения (валериана, пустырник, пион и др.). На этом же этапе можно постепенно подключать препараты, регулирующие адекватный желчеотток, экзокринную функцию поджелудочной железы, деятельность ВНС.

В случае замедленного образования рубца или эпителизации язвенного дефекта, сохранении высокой степени воспаления в желудке и ДПК, остаточного эрозивного поражения рекомендуется назначение на 2-м этапе лечения цитопротекторов — сукральфат, вентер, метилурацил и др. (см. раздел ХГ и ХГЛ), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию в слизистой оболочке (трентал).

В тяжелых случаях или при частом рецидивировании заболевания целесообразно назначение парентерально солкосерила или актовегина (8-10 инъекций через день).

Современные рекомендации по лечению НР-ассоциированных заболеваний предписывают после проведения эрадикационной терапии назначение пребиотиков и пробиотиков (хилак-форте, линекса, бифидум-бактерина и т.д.) для устранения негативного влияния антибактериальных препаратов на микробиоценоз кишечника. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

II. Лечение НР-негативной язвенной болезни

На 1-м этапе назначается антисекреторный препарат, преимущественно из группы Н2-ГБ (в тяжелых случаях — ИПП) на 2-3 недели с постепенной отменой, а также де-нол (на 2 недели). Далее выполняется контрольная ФЭГДС, по результатам которой выстраивается программа 2-го этапа лечения. Логика ее не отличается от таковой при НР-позитивном варианте ЯБ.

На 3-м этапе лечения назначаются бальнео- и фитотерапия, принципы построения которых аналогичны таковым при ХГД с повышенной кислотностью.

Резюмируя все вышесказанное, следует отметить факторы, влияющие на скорость репарации язвенных дефектов (Пиманов С.В., 2000). Это факторы пришли из «взрослой» гастроэнтерологии, однако, по нашему мнению, они достаточно универсальны и могут быть, в известной мере, применены в педиатрической практике.

1. Кислотность. Рубцевание язв желудка и ДПК происходит почти во всех случаях, если в течение суток удается поддержать внутрижелудочный рН>3,0 не менее 18 часов (правило D.W. Burget и соавт., 1990).

2. Возраст. У людей пожилого возраста скорость репарации меньше.

3. Пол. У лиц женского пола скорость репарации меньше, причем длительность каждой стадии обострения язвы у них примерно на 3 дня больше, чем у мужчин; в то же время у женщин при беременности язвы заживают быстрее.

4. Локализация язвы. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает.

5. Размеры и глубина. Язвенные дефекты крупных размеров и глубокие репарируются медленнее.

6. Количество. Множественные язвы заживают медленнее одиночных.

7. Другие факторы. Длительный язвенный анамнез, наличие хронической соматической патологии, стрессы, нерегулярное питание, прием ульцерогенных препаратов и т.д. также замедляют репарацию.

Диспансеризация

С учетом того, что язвенная болезнь у детей чаще всего дебютирует в подростковом возрасте, срок диспансерного наблюдения за больными, как правило, пролонгируется до момента перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляют участковый педиатр и районный гастроэнтеролог.

Задача этих специалистов состоит в плановом назначении противорецидивного лечения, значимость которого с годами не уменьшилась. Его обычно назначают 2-3 раза в год (например, в октябре и марте).

В фазу стойкой клинико-эндоскопической ремиссии противорецидивный курс можно ограничить назначением витаминов, фитотерапии, минеральных вод. В случае появления у ребенка непостоянных жалоб со стороны органов ЖКТ показаны 2-3 — недельные курсы антацидной, холеретической, иногда ферментативной, прокинетической терапии. Усиление болевого и диспепсического синдрома может указывать на начало рецидива заболевания и требует проведения контрольной ФЭГДС.

Дети с ЯБ в течение первого года после обострения заболевания освобождаются от участия в спортивных соревнованиях, им рекомендуется вначале занятия ЛФК, затем занятия физкультурой в подготовительной группе.

Профилактические прививки не проводятся в период обострения, в остальные периоды противопоказаний к их проведению нет.

Оптимальным завершением всех этапов терапии язвенной болезни является санаторно-курортное лечение.