Можно ли пить гормональные при онкологии
Содержание статьи
Контрацепция и рак: почему нельзя принимать противозачаточные таблетки без назначения врача
Многие женщины, регулярно принимающие гормональные противозачаточные препараты, задают себе вопросы: “Как связаны контрацепция и рак? Могут ли противозачаточные таблетки вызывать онкологические заболевания?”
Оказывается, противозачаточные таблетированные препараты, которые содержат эстрогены, повышают риск развития рака эндометрия и рака молочной железы. С другой стороны, эти препараты уменьшают возможность развития рака яичников. На заболевание раком шейки матки оральные контрацептивы никакого влияния не оказывают.
Влияние гормональных противозачаточных препаратов на развитие рака. Где правда?
Есть ли связь между приемом противозачаточных гормональных препаратов и возникновением раковых опухолей у женщин? Эта тема волнует как врачей, так и их пациенток, и вызывает много споров. В статьях, размещенных на интернет-форумах и медицинских сайтах, представлены различные, иногда противоречивые данные.
Противники применения данной формы контрацепции ссылаются на публикации, подтверждающие высокий риск развития онкологии при приеме гормональных таблеток. Сторонники утверждают обратное и подчеркивают только положительное влияние гормональных препаратов на организм женщины.
Для объективной оценки действия препаратов заместительной гормональной терапии и противозачаточных средств правильно использовать достоверные источники, основанные на научных данных, а не на субъективном мнении авторов.
Рассмотрим, какое влияние оказывают эти препараты на возникновение и развитие следующих заболеваний:
- рака эндометрия;
- рака яичников;
- рака молочной железы;
- рака шейки матки.
Прием гормональных препаратов повышает риск развития рака эндометрия
Рак эндометрия (карцинома эндометрия Carcinoma corporis uteri) – злокачественное поражение, которое развивается в эпителиальном слое тела матки. Развивается преимущественно в период менопаузы, однако, в последнее время, увеличивается заболеваемость среди молодых женщин.
Нарушение баланса содержания эстрогенов и прогестерона в организме (в сторону увеличения содержания эстрогенов), способствует развитию карциномы эндометрия. Факторы риска, которые могут привести к гормональному дисбалансу в организме женщины:
- заместительная гормональная терапия;
- длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
- синдром поликистозных яичников;
- длительный период менструального цикла (раннее наступление менструации и позднее менопаузы);
- бесплодие;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- аборты;
- менопауза;
- постменопауза.
Одна из причин возникновения рака эндометрия – применение гормональной терапии как для контрацепции, так и заместительной (ЗГТ).
Различают монокомпонентные и комбинированные противозачаточные препараты. Монокомпонентные препараты (мини-пили) содержат только гестагены (синтетический прогестерон). Прием монокомпонентных противозачаточных таблеток не увеличивает риск развития рака эндометрия.
В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) входят прогестерон и эстрогены. Основными женскими половыми гормонами являются гестагены (прогестерон) и эстрогены. Эстрогены – общее название подкласса стероидных женских половых гормонов. В основном вырабатываются в фолликулярном аппарате яичников. Также корой надпочечников, внегонадными тканями (жировая ткань, кожа, кости).
Различают три типа эстрогенов: эстрадиол, эстриол, эстрон. В нормальной (физиологической) концентрации эстрогены стимулируют развитие молочных желез (протоков и стромы), матки и маточных труб, формируют вторичные половые признаки. Эти гормоны способствуют своевременному отторжению эндометрия и регулярным менструальным кровотечениям.
Однако, в больших концентрациях в организме эстрогены вызывают гипертрофические изменения эндометрия (гиперплазию) и его кистозно-железистое перерождение. На основе этих процессов формируется злокачественное образование – карцинома эндометрия.
Подведем итог: длительный прием гормональных противозачаточных средств, содержащих эстрогены, и заместительная гормональная терапия эстрогенами может привести к раку эндометрия. Многолетняя, несбалансированная прогестероном, терапия эстрогенами в 2-10 раз повышает риск развития рака эндометрия.
Следующими по значимости факторами риска являются ожирение и синдром поликистозных яичников. Женщинам из группы риска необходимо регулярно проводить ультразвуковое исследование женских половых органов. При выявлении гиперплазии слизистой оболочки матки проводится биопсия с последующим цитологическим исследованием.
Контрацепция и рак шейки матки
Каждый год рак шейки матки диагностируют у 500 тысяч женщин во всем мире. Основная причина развития рака шейки матки – вирус папилломы человека (ВПЧ). Заражение ВПЧ происходит при незащищенных половых контактах с носителем этого вируса. К онкогенным (вызывающим рак) относятся следующие типы ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 45. Вирус встраивается в клетки эпителия, повреждает противоопухолевые защитные механизмы, вызывает неконтролируемый рост клеток и их перерождение.
Другие факторы, повышающие риск развития рака шейки матки:
- иммунодефицит (в том числе ВИЧ инфекция);
- длительная иммуносупрессивная терапия;
- системные онкологические заболевания (например, лейкоз);
- раннее (до 16 лет) начало половой жизни;
- частая смена сексуальных партнеров и беспорядочная половая жизнь.
Прием гормональных противозачаточных таблеток не вызывает и не имеет отношения к возникновению рака шейки матки. Противозачаточные оральные контрацептивы не защищают от инфекций, передающихся половым путем. Женщины, которые используют данный метод контрацепции в сочетании с беспорядочной половой жизнью, находятся в группе риска заражения ВПЧ и развития рака шейки матки.
Противозачаточные таблетки и рак яичников
Рак яичников – собирательный термин, который объединяет группу злокачественных опухолей яичников различного происхождения. Исследования последних лет показывают, что злокачественная опухоль не развивается непосредственно из тканей яичников.
Гистологические типы злокачественных опухолей яичников:
- серозная карцинома (наиболее распространена);
- эндометриоидная карцинома;
- муцинозная карцинома;
- светлоклеточная карцинома;
- злокачественная опухоль Бреннера;
- переходно-клеточная карцинома;
- плоскоклеточная карцинома;
- смешанная эпителиальная карцинома;
- недифференцированная карцинома.
Рак яичников чаще всего развивается у женщин в возрасте 50-60 лет. Точные причины возникновения рака яичников не выявлены. Установлены факторы риска развития этого заболевания:
- генетическая предрасположенность;
- мутация генов BRCA1 и BRCA2;
- длительная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) более 10 лет;
- бесплодие;
- длительный репродуктивный период (раннее наступление менструации и позднее менопаузы)
- ожирение;
- применение ВМС.
Снижает риск развития рака яичников рождение двух и более детей. Длительное (более пяти лет) применение гормональных противозачаточных таблетированных средств обладает защитным действием на яичники и уменьшает риск развития рака яичников.
Влияние гормональных противозачаточных препаратов на развитие рака молочной железы
Рак молочной железы – это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. Этиология заболевания изучена недостаточно. Достоверного доказательства воздействия канцерогенных веществ окружающей среды на возникновение рака молочной железы нет.
Многолетний прием, более десяти лет, прием противозачаточных гормональных препаратов, содержащих эстрогены, является фактором риска возникновения этой патологии. Если развивается гормональный дисбаланс, когда количество эстрогенов преобладает на гестагенами, это негативно сказывается на состоянии молочной железы. Эстрогены стимулируют гиперплазию железистой ткани, что способствует возникновению рака.
К другим факторам риска развития рака молочной железы относят:
- мутации генов BRCA1 и BRCA2;
- воздействие ионизирующего излучения;
- длительная заместительная гормональная терапия эстрогенами;
- ожирение;
- аборты, особенно до родов;
- отказ от грудного вскармливания.
Таким образом, можно выделить три основные группы риска развития рака молочной железы:
- гормональные нарушения, в том числе прием эстрогенсодержащих препаратов;
- генетическая предрасположенность (вклад наследственной мутации генов в развитие заболевания составляет до 20%);
- связанные с репродуктивной функцией (аборты, отказ от лактации).
Подведем итог. Вследствие гормонального дисбаланса в организме с преобладанием эстрогенов наблюдается высокий риск развития рака матки, молочной железы и яичников.
Источник
Гормонотерапия при раке молочной железы
Гормонотерапия при раке молочной железы сегодня проводится теми же препаратами, что и 20 лет назад, не изменились и основополагающие принципы её назначения, существенное отличие современного подхода в более точном подборе лекарственного средства с ориентировкой на биологические характеристики опухоли и индивидуальные эндокринные показатели пациентки.
Что такое гормонотерапия?
Гормонотерапия при раке молочной железы предполагает применение в лечебных или профилактических целях похожих на половые гормоны лекарственных средств для «обмана» раковой клетки или полное прекращение воспроизводства эндокринных субстанций яичниками, а также синтеза гормонов в жировой ткани.
Конечная цель гормонотерапии — не допустить поступления половых гормонов в раковую клетку молочной железы, чем нарушается синтез необходимых для её жизни веществ и вынужденно включается программа клеточной гибели — апоптоз.
В качестве гормональных (эндокринных) лекарственных средств при раке молочной железы используют:
- натуральные гормоны и их синтетические аналоги — эстрогены, андрогены и прогестины;
- блокирующие связывание естественного гормона с рецептором опухолевой клетки антигормоны — антиэстрогены;
- нарушающие локальный синтез гормонов в жировой ткани ингибиторы ароматазы;
- гонадотропин-релизинг-гормон — химическое вещество, подменяющее естественный гормон гипоталамуса, который блокирует синтез яичниками собственных половых гормонов.
Аналогично гонадотропин-релизинг-гормону действуют хирургическое удаление придатков или облучение яичников, без них невозможно лечение менструирующих женщин ингибиторами ароматазы.
Показания для назначения
Рак молочной железы возникает на фоне гормонального дисбаланса, но не все опухоли чувствительны к гормональному воздействию, некоторые популяции клеток не используют половые гормоны для своей жизнедеятельности — они гормонально независимы. Как правило, независимой считается опухоль, в которой не больше 1% клеток нуждается в эстрогенах.
О гормональной зависимости злокачественного новообразования молочной железы судят по наличию на ядерных мембранах клеток рака специальных гормональных рецепторов, взаимодействующих с эстрогенами и переносящих их внутрь клеточного ядра, кратко обозначаемых как «ЭР+» или «ER+». Рецепторы определяет специальный анализ.
Дополнительный косвенный признак гормонозависимого рака молочной железы — наличие мембранных рецепторов прогестерона — «ПР+» или «PR+», пороговое значение — более 20% клеток в популяции.
Наиболее благоприятно для назначения гормонотерапии при раке молочной железы сочетание максимально высокого уровня ЭР+ с ПР+. Формально гормонотерапия показана всем пациенткам, в опухоли молочной железы которых имеется более 1% клеток ЭР+ без учёта концентрации ПР+.
Особенности гормонотерапии при раке молочной железы
Гормональная зависимость рака молочной железы обещает чувствительность к гормонотерапии, но не гарантирует её.
Во-первых, не все ЭР способны взаимодействовать с лекарственным препаратом, нацеленным на него антиэстрогеном. Результат лечения прогнозирую по объёму популяции чувствительных клеток, считается, что чем больше в раке ЭР+, тем эффективнее будет эндокринная терапия.
Во-вторых, некоторые опухоли формируют устойчивость к лекарству, ускоренно разрушая его в своей цитоплазме или выводя из клетки в межклеточную жидкость. Формирование устойчивости легло в основу поэтапной гормонотерапии, когда при утрате опухолью чувствительности к одному препарату переходят на другую группу лекарственных средств. Особенность рака молочной железы — возможность перехода с одной линии гормонотерапии на другую при снижении клинической эффективности воздействия.
В-третьих, ради собственного выживания на фоне гормонотерапии опухоль постепенно становится нечувствительной к препарату, происходит естественный отбор — реагирующие на гормональные лекарства клетки погибают, выживают и дают потомство нечувствительные. Отчасти на этой особенности рака молочной железы базируется отказ от одновременного использования химиотерапии и гормонотерапии — только последовательно.
И третья особенность — при подборе лекарственного препарата обязательно учитывается гормональный период, в котором пребывает женщина, при недавнем прекращении менструации определяется концентрация производимых гипофизом лютеинезирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, стимулирующих работу яичников.
Виды гормональной терапии
В зависимости от цели гормонотерапию подразделяют на неоадъювантную, адъювантную и лечебную.
Неоадъювантная ГТ проводится до радикальной операции для уменьшения объема опухолевого узла и уничтожения микрометастазов, попутно выясняется клиническая чувствительность опухоли к конкретному лекарственному препарату и перспективность профилактической антигормональной терапии после операции. Этот вид ГТ назначается при люминальном молекулярно-биологическом подтипе рака молочной железы с ЭР+ и ПР+. Эффект при гормонотерапии отсроченный, в отличии от химиотерапии, поэтому неоадъювантное лечение проводится не менее 4 месяцев, при хорошем результате — 8 месяцев и дольше, соответственно, на такой же срок откладывается операция на молочной железе. Поскольку наименее токсичными считаются ингибиторы ароматазы, их и используют, но они разрешены только для переживших менопаузу женщин.
Адъювантная гормонотерапия назначается для профилактики рецидива и метастазирования, она проводится всем больным с ЭР+, в том числе при карциноме in situ, только цель при 0 стадии иная — предотвращение развития рака в другой молочной железе. Продолжительность терапии — до прогрессирования или 5-10 лет в зависимости от исходного прогноза, а начинают ГТ строго после завершения адъювантной химиотерапии. Выбор препарата зависит от менструального статуса женщины.
Лечебная ГТ применяется при неоперабельном раке молочной железы или метастазах после радикального лечения. Длительность эндокринного воздействия зависит от эффективности, при прогрессировании переходят на следующий по очереди лекарственный препарат, выбор которого определяется по гормональному статусу женщины.
Препараты
Гормональная терапия рака молочной железы проводится антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы, применение эстрогенов, прогестинов и андрогенов ограничено высокой частотой осложнений. Каждый препарат в лечебных целях принимают до прогрессирования заболевания, в профилактически — до появления метастазов или не менее 5 лет.
Антиэстрогены представлены двумя препаратами:
- ежедневно принимаемые при всех видах ГТ и в любом гормональном периоде таблетки тамоксифена;
- фулвестрант (Фазлодекс™) используется при распространенном раке молочной железы, ранее прогрессировавшем на тамоксифене, и только после менопаузы, он вводится в мышцу раз в месяц, главный недостаток — стоимость инъекции около 500$.
Ингибиторы ароматазы в таблетках для ежедневного приема применяются при любом виде ГТ у женщин после менопаузы, все лекарства одинаково эффективны:
- анастрозол (Аримидекс™);
- летрозол (Фемара™);
- эксеместан (Аромазин™).
Никогда одновременно не используются лекарственные средства разных групп — только по-отдельности. Некоторые схемы адъювантной ГТ предполагают смену лекарства через определенный срок, например, молодая женщина 5 лет пьет тамоксифен, при прекращении менструальной функции ещё 2 года получает ингибиторы ароматазы. При лечении неоперабельного рака или метастазов смена группы происходит при возобновлении опухолевого роста или появлении выраженных побочных осложнений.
Для временного выключения функции яичников у менструирующих женщин применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ), при раке молочной железы Стандарты рекомендуют каждые 28 дней инъекцию одного из одинаково эффективных средств:
- гозерелин (Золадекс™);
- трипторелин (Диферелин™);
- бусерелин (Бусерелин-депо™);
- лейпрорелин (Люкрин-депо™)
Группа ГРГ вспомогательная, используется вместе с ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами. Прием таблеток начинают после полутора-двух месяцев инъекций антагонистов гонадотропинов. ГРГ конкуренты удаления или облучения яичников, после прекращения инъекций менструация у молодых женщин восстанавливается в ближайшие 3 месяца.
Побочные действия
Антиэстрогены и ингибиторы ароматазы обладают схожими побочными реакциями, самые опасные из которых: образование тромбов и дисгормональный остеопороз. Тамоксифен активнее влияет на свертываемость крови, и при многолетнем использовании у небольшого процента женщин индуцирует рак эндометрия. Ингибиторы ароматазы чаще осложняются остеопорозом. Одинаково часто обе группы вызывают приливы.
Все гормональные препараты подвергаются трансформации в печени. Тамоксифен может вызвать токсическое поражение печени и привести к застою желчи — холестазу, клиника которого отчасти напоминает острый холецистит, все симптомы исчезают после отмены антиэстрогена.
В настоящее время нет однозначного мнения по выбору лекарственного средства — эффективность их одинаковая, поэтому ориентируются на гормональный возраст и сопутствующую патологию, к примеру, при варикозной болезни или патологии эндометрия целесообразно избегать тамоксифена, при остеопорозе — ингибиторов.
В подавляющем большинстве случаев ГТ хорошо переносится, что позволяет при неблагоприятных прогностических факторах пролонгировать её до 7-10 лет.
Возможные последствия
На фоне приёма тамоксифена:
- при метастазах в костях рака молочной железы в первый месяц лечения могут усилиться боли — синдром «вспышки» требует отмены антиэстрогена;
- стимулируется овуляция и возможна беременность, поэтому женщины репродуктивного возраста должны прибегать к контрацепции;
- течение кардиальных заболеваний улучшается вследствии благоприятного действия на обмен липидов, но только после нескольких лет ГТ;
- опосредованное повышение в крови эстрогенов приводит к приливам, но также несколько «омолаживает» кожу и слизистые половых органов;
- осложнения со стороны глаз редки, но возможно обострение давней ретинопатии, кератопатии или усугубление возрастной катаракты.
Использование препарата группы ГРГ часто сопровождается посткастрационным синдромом с приливами, частыми кольпитами, недержанием мочи, болями в мочевом пузыре и т.д. У женщин в пременопаузе при совместном применении ГРГ с ингибитором ароматазы возможно повышение уровня эстрадиола, что исключает эффект от лечения.
Диета при гормонотерапии
Многие женщины считают, что на фоне гормональных препаратов растет вес тела, клинические исследования на счет ГТ относят всего лишь 1,6% — 4% случаев повышения веса. Избыток веса обусловливается не фармакологическим действием, а изменением ритма жизни после выявления рака молочной железы, нормализацией питания после завершения химиотерапии и снижением уровня стресса после проведения радикальной терапии. На профилактической ГТ женщина успокаивается и бережет себя, избегая физических нагрузок, и вес растет даже без лекарств.
Гормонотерапия не нуждается в особой диете, необходима коррекция питания с учетом ежедневных нагрузок и сопутствующих болезней.
Эффективность
Результат терапии зависит от чувствительности опухолевых клеток к лекарствам, поэтому в обязательном порядке до начала лечения определяется молекулярно-биологический подтип рака молочной железы.
Эффект адъювантной терапии оценивается по времени появления метастазов — на фоне ГТ или в течение года после её завершения. В отсутствии клинически определяемой опухоли косвенно об эффективности свидетельствует уровень эстрадиола в крови.
Результат гормонального воздействия более медленный, нежели химиотерапии, поэтому оценка эффективности при распространенном раке молочной железы проводится каждые 3-4 месяца приема. Общий эффект ГТ — от 15% до 36%, и тем выше, чем больше концентрация ЭР и ПР.
Прогноз при применении гормонотерапии
Распространенность рака молочной железы на момент выявления косвенно свидетельствует об агрессивности и гормональной независимости опухоли. ГТ мало полезна при метастатической стадии, сопровождающейся висцеральным кризом — при множественных злокачественных новообразованиях внутренних органов с нарушением их функции.
При распространенном процессе с высоким уровнем ЭР и ПР на фоне ГТ регрессируют множественные метастазы, особенно в костях, коже и лимфоузлах, даря женщине годы качественной жизни. Эндокринное воздействие бесполезно при прогрессировании рака молочной железы на фоне трех линий ГТ.
Лечение рака должно быть своевременным и адекватным, в нашей Клинике проводится геномный анализ опухоли на чувствительность к лекарствам, что повышает непосредственные результаты терапии и сказывается на продолжительности жизни больных.
Список литературы:
- Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли. — 2016. — № 4. Спецвыпуск 2.
- Davies C., Pan H., Godwin J. et al. /Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial// Lancet 2013; 381.
- Dowsett M./ Neoadjuvant endocrine therapy: patient selection, treatment duration and surrogate endpoints// Breast 2015; 24(Suppl 1)
- Hart C.D., Di Leo A./ Defining optimal duration and predicting benefit from chemotherapy in patients with luminal-like subtypes// Breast 2015; 24(Suppl 1):
- Francis P.A., Regan M.M., Fleming G..F et al. /Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer// N Engl J Med 2015; 372
- Pagani O., Regan M.M., Walley B.A. et al. /Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer// N Engl J Med 2014; 371: 107–118.
- Regan M./ Predicting benefit of endocrine therapy// Breast 2015; 24(Suppl 1).
Источник