Можно ли пить гормоны при опухолях

Современная гормональная терапия рака

Применение и показания при онкологии

гормонозависимые опухоли

Гормональная терапия рака — комплекс хирургических или терапевтических мер, направленный на подавление роста и развития гормонозависимых и гормонопродуцирующих опухолей органов репродукции, внутренней секреции, молочных желез, почек. Способствует сокращению опухоли при подготовке к хирургическому лечению, применяется с паллиативной целью, а также для профилактики рецидива после радикального удаления новообразования.

Гормональная терапия — еще одна возможность препятствовать прогрессированию злокачественного новообразования. Правда, она эффективна лишь в случаях, когда жизнедеятельность опухоли связана каким-либо образом с гормонами:

• они нужны ей для роста. Тогда говорят, что опухоль гормонозависима
• опухоль сама продуцирует гормоны. Их избыток оказывает на организм дополнительное негативное влияние, помимо самого онкологического процесса

К гормонозависимым относятся некоторые опухоли:

• яичников
• яичек
• матки
• молочной железы
• простаты
• почки
• поджелудочной железы
• щитовидной железы

Гормонопродуцирующими рак почки бывают нейроэндокринные опухоли, например, карциноид, феохромоцитома.

Исключение определенных гормонов из жизненного цикла этих опухолей или подавление их собственной гормонопродукции является сутью гормональной терапии в онкологии.

Необходимым условием эффективности гормонотерапии является гормоночувствительность опухоли, то есть ее клетки должны иметь соответствующие рецепторы и механизмы для «узнавания» гормонов и включения их в свой метаболизм. И таких клеток в опухоли должно быть не менее 10%. Поэтому перед назначением этого вида лечения проводят анализ образца ткани опухоли на чувствительность к гормонотерапии, определяя наличие, количество и тип гормональных рецепторов. Это позволяет оценить целесообразность и прогнозировать эффективность гормональной терапии.

Этот вид лечения не имеет самостоятельного значения, за исключением редких случаев, когда применение других методов невозможно. Чаще же гормонотерапия дополняет хирургическое удаление опухоли, прием химиопрепаратов и радиотерапию, повышая их эффективность. Она позволяет:

• снизить концентрацию гормонов, стимулирующих опухолевый рост
• лишить опухоль стимулирующего влияния гормонов путем блокирования ее рецепторов, предназначенных для них
• повысить восприимчивость опухолевых клеток к цитостатическим препаратам

В зависимости от клинической ситуации гормональная терапия может быть назначена в качестве:

• неоадъювантной — перед операцией для сокращения размера опухоли и облегчения ее удаления
• противорецидивной — для снижения риска возобновления онкологического процесса
• паллиативной — как основной метод лечения распространенного рака простаты и молочной железы

Способы гормональной терапии зависят от многих факторов — типа опухоли, степени ее развития и распространенности, индивидуальных особенностей состояния пациента. Различают несколько методов гормональной терапии рака, которые иногда комбинируют между собой:

• хирургическое удаление желез внутренней секреции, например, яичек, яичников или надпочечников для минимизации концентрации определенных гормонов
• лучевую терапию на эндокринные железы с целью подавления их функции
• лекарственную терапию, направленную на различные механизмы продукции гормонов и их взаимодействия с опухолью

На примере лечения рака молочной железы или простаты можно представить, насколько сложны механизмы гормональной терапии. Так, пациентке с раком молочной железы могут быть назначены:

• блокаторы эстрогеновых рецепторов раковых клеток. В результате клетки опухоли лишаются мощного стимулирующего действия для роста и размножения
• ингибиторы ароматазы. Ароматаза — это фермент, необходимый для поддержания определенного уровня эстрогенов даже в период менопаузы. Ингибиторы ароматазы подавляют компенсаторный путь их продукции после угасания функции яичников, следовательно, к опухоли груди поступление эстрогена практически прекращается
• ингибиторы секреции лютеинизирующего гормона. Лютеинизирующий гормон вырабатывается гипофизом и стимулирует выработку эстрогена. Очевидно, что подавление его выработки приводит и к угнетению производства эстрогена

У мужчин встречаются гормоночувствительные опухоли предстательной железы. Поскольку мужской гормон тестостерон играет в таких случаях роль стимулятора опухолевого роста, гормональная противоопухолевая терапия направлена на подавление его выработки или противодействие контакту с ним рецепторов опухолевых клеток. В таких случаях назначают:

• ингибиторы секреции лютеинизирующего гормона. Механизм их действия тот же, что и у женщин, когда подавляется секреция эстрогена, только у мужчин падает выработка тестостерона
• антиандрогены — препараты, молекулы которых «занимают» собой рецепторы клеток опухоли, и они лишаются возможности контактировать с тестостероном
• блокаторы гонадотропин-рилизинг-фактора. Этот гормон вырабатывается в гипоталамусе и стимулирует гипофиз к выработке лютеинизирующего гормона. Поэтому подавление продукции гонадотропин-рилизинг-фактора в конечном итоге подавляет продукцию тестостерона

Гормональная терапия пациентов онкологического профиля требует систематического и пристального контроля. Одна из причин — постепенное развитие резистентности (устойчивости) к препаратам с одновременным повышением риска возникновения вторичных опухолей. Своевременное изменение схемы лечения дает возможность предотвратить подобное развитие событий.

Искусственно вызываемый гормональный дисбаланс может проявляться побочными действиями со стороны половой, пищеварительной, костно-мышечной, нервной систем. Однако гормональная терапия рака, являясь частью комплексной терапии, создает предпосылки для снижения риска рецидива или остановки прогрессирования опухоли.

Источник

Гормонотерапия при раке молочной железы

Гормонотерапия при раке молочной железы сегодня проводится теми же препаратами, что и 20 лет назад, не изменились и основополагающие принципы её назначения, существенное отличие современного подхода в более точном подборе лекарственного средства с ориентировкой на биологические характеристики опухоли и индивидуальные эндокринные показатели пациентки.

Что такое гормонотерапия?

Гормонотерапия при раке молочной железы предполагает применение в лечебных или профилактических целях похожих на половые гормоны лекарственных средств для «обмана» раковой клетки или полное прекращение воспроизводства эндокринных субстанций яичниками, а также синтеза гормонов в жировой ткани.

Конечная цель гормонотерапии — не допустить поступления половых гормонов в раковую клетку молочной железы, чем нарушается синтез необходимых для её жизни веществ и вынужденно включается программа клеточной гибели — апоптоз.

В качестве гормональных (эндокринных) лекарственных средств при раке молочной железы используют:

• натуральные гормоны и их синтетические аналоги — эстрогены, андрогены и прогестины;
• блокирующие связывание естественного гормона с рецептором опухолевой клетки антигормоны — антиэстрогены;
• нарушающие локальный синтез гормонов в жировой ткани ингибиторы ароматазы;
• гонадотропин-релизинг-гормон — химическое вещество, подменяющее естественный гормон гипоталамуса, который блокирует синтез яичниками собственных половых гормонов.

Аналогично гонадотропин-релизинг-гормону действуют хирургическое удаление придатков или облучение яичников, без них невозможно лечение менструирующих женщин ингибиторами ароматазы.

Показания к назначению

Рак молочной железы возникает на фоне гормонального дисбаланса, но не все опухоли чувствительны к гормональному воздействию, некоторые популяции клеток не используют половые гормоны для своей жизнедеятельности — они гормонально независимы. Как правило, независимой считается опухоль, в которой не больше 1% клеток нуждается в эстрогенах.

О гормональной зависимости злокачественного новообразования молочной железы судят по наличию на ядерных мембранах клеток рака специальных гормональных рецепторов, взаимодействующих с эстрогенами и переносящих их внутрь клеточного ядра, кратко обозначаемых как «ЭР+» или «ER+». Рецепторы определяет специальный анализ.

Дополнительный косвенный признак гормонозависимого рака молочной железы — наличие мембранных рецепторов прогестерона — «ПР+» или «PR+», пороговое значение — более 20% клеток в популяции.

Наиболее благоприятно для назначения гормонотерапии при раке молочной железы сочетание максимально высокого уровня ЭР+ с ПР+. Формально гормонотерапия показана всем пациенткам, в опухоли молочной железы которых имеется более 1% клеток ЭР+ без учёта концентрации ПР+.

Особенности гормонотерапии при РМЖ

Гормональная зависимость рака молочной железы обещает чувствительность к гормонотерапии, но не гарантирует её.

Во-первых, не все ЭР способны взаимодействовать с лекарственным препаратом, нацеленным на него антиэстрогеном. Результат лечения прогнозирую по объёму популяции чувствительных клеток, считается, что чем больше в раке ЭР+, тем эффективнее будет эндокринная терапия.

Во-вторых, некоторые опухоли формируют устойчивость к лекарству, ускоренно разрушая его в своей цитоплазме или выводя из клетки в межклеточную жидкость. Формирование устойчивости легло в основу поэтапной гормонотерапии, когда при утрате опухолью чувствительности к одному препарату переходят на другую группу лекарственных средств. Особенность рака молочной железы — возможность перехода с одной линии гормонотерапии на другую при снижении клинической эффективности воздействия.

В-третьих, ради собственного выживания на фоне гормонотерапии, опухоль постепенно становится нечувствительной к препарату, происходит естественный отбор — реагирующие на гормональные лекарства клетки погибают, выживают и дают потомство нечувствительные. Отчасти на этой особенности рака молочной железы базируется отказ от одновременного использования химиотерапии и гормонотерапии — только последовательно.

При подборе лекарственного препарата обязательно учитывается гормональный период, в котором пребывает женщина. При недавнем прекращении менструации определяется концентрация производимых гипофизом лютеинезирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, стимулирующих работу яичников.

Виды гормональной терапии

В зависимости от цели гормонотерапию подразделяют на неоадъювантную, адъювантную и лечебную.

Неоадъювантная ГТ проводится до радикальной операции для уменьшения объема опухолевого узла и уничтожения микрометастазов, попутно выясняется клиническая чувствительность опухоли к конкретному лекарственному препарату и перспективность профилактической антигормональной терапии после операции. Этот вид ГТ назначается при люминальном молекулярно-биологическом подтипе рака молочной железы с ЭР+ и ПР+. Эффект при гормонотерапии отсроченный, в отличии от химиотерапии, поэтому неоадъювантное лечение проводится не менее 4 месяцев, при хорошем результате — 8 месяцев и дольше, соответственно, на такой же срок откладывается операция на молочной железе. Поскольку наименее токсичными считаются ингибиторы ароматазы, их и используют, но они разрешены только для переживших менопаузу женщин.

Адъювантная гормонотерапия назначается для профилактики рецидива и метастазирования, она проводится всем больным с ЭР+, в том числе при карциноме in situ, только цель при 0 стадии иная — предотвращение развития рака в другой молочной железе. Продолжительность терапии — до прогрессирования или 5-10 лет в зависимости от исходного прогноза, а начинают ГТ строго после завершения адъювантной химиотерапии. Выбор препарата зависит от менструального статуса женщины.

Лечебная ГТ применяется при неоперабельном раке молочной железы или метастазах после радикального лечения. Длительность эндокринного воздействия зависит от эффективности, при прогрессировании переходят на следующий по очереди лекарственный препарат, выбор которого определяется по гормональному статусу женщины.

Препараты

Гормональная терапия рака молочной железы проводится антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы, применение эстрогенов, прогестинов и андрогенов ограничено высокой частотой осложнений. Каждый препарат в лечебных целях принимают до прогрессирования заболевания, в профилактически — до появления метастазов или не менее 5 лет.

Антиэстрогены представлены двумя препаратами:

• ежедневно принимаемые при всех видах ГТ и в любом гормональном периоде таблетки тамоксифена;
• фулвестрант (Фазлодекс™) используется при распространенном раке молочной железы, ранее прогрессировавшем на тамоксифене, и только после менопаузы, он вводится в мышцу раз в месяц, главный недостаток — стоимость инъекции около 500$.

Ингибиторы ароматазы в таблетках для ежедневного приема применяются при любом виде ГТ у женщин после менопаузы, все лекарства одинаково эффективны:

• анастрозол (Аримидекс™);
• летрозол (Фемара™);
• эксеместан (Аромазин™).

Никогда одновременно не используются лекарственные средства разных групп — только по-отдельности. Некоторые схемы адъювантной ГТ предполагают смену лекарства через определенный срок, например, молодая женщина 5 лет пьет тамоксифен, при прекращении менструальной функции ещё 2 года получает ингибиторы ароматазы. При лечении неоперабельного рака или метастазов смена группы происходит при возобновлении опухолевого роста или появлении выраженных побочных осложнений.

Для временного выключения функции яичников у менструирующих женщин применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ), при раке молочной железы Стандарты рекомендуют каждые 28 дней инъекцию одного из одинаково эффективных средств:

• гозерелин (Золадекс™);
• трипторелин (Диферелин™);
• бусерелин (Бусерелин-депо™);
• лейпрорелин (Люкрин-депо™)

Группа ГРГ вспомогательная, используется вместе с ингибиторами ароматазы или антиэстрогенами. Прием таблеток начинают после полутора-двух месяцев инъекций антагонистов гонадотропинов. ГРГ конкуренты удаления или облучения яичников, после прекращения инъекций менструация у молодых женщин восстанавливается в ближайшие 3 месяца.

Побочные действия

Антиэстрогены и ингибиторы ароматазы обладают схожими побочными реакциями, самые опасные из которых: образование тромбов и дисгормональный остеопороз. Тамоксифен активнее влияет на свертываемость крови, и при многолетнем использовании у небольшого процента женщин индуцирует рак эндометрия. Ингибиторы ароматазы чаще осложняются остеопорозом. Одинаково часто обе группы вызывают приливы.

Все гормональные препараты подвергаются трансформации в печени. Тамоксифен может вызвать токсическое поражение печени и привести к застою желчи — холестазу, клиника которого отчасти напоминает острый холецистит, все симптомы исчезают после отмены антиэстрогена.

В настоящее время нет однозначного мнения по выбору лекарственного средства — эффективность их одинаковая, поэтому ориентируются на гормональный возраст и сопутствующую патологию, к примеру, при варикозной болезни или патологии эндометрия целесообразно избегать тамоксифена, при остеопорозе — ингибиторов.

В подавляющем большинстве случаев ГТ хорошо переносится, что позволяет при неблагоприятных прогностических факторах пролонгировать её до 7-10 лет.

Возможные последствия

На фоне приёма тамоксифена:

• при метастазах в костях рака молочной железы в первый месяц лечения могут усилиться боли — синдром «вспышки» требует отмены антиэстрогена;
• стимулируется овуляция и возможна беременность, поэтому женщины репродуктивного возраста должны прибегать к контрацепции;
• течение кардиальных заболеваний улучшается вследствии благоприятного действия на обмен липидов, но только после нескольких лет ГТ;
• опосредованное повышение в крови эстрогенов приводит к приливам, но также несколько «омолаживает» кожу и слизистые половых органов;
• осложнения со стороны глаз редки, но возможно обострение давней ретинопатии, кератопатии или усугубление возрастной катаракты.

Использование препарата группы ГРГ часто сопровождается посткастрационным синдромом с приливами, частыми кольпитами, недержанием мочи, болями в мочевом пузыре и т.д. У женщин в пременопаузе при совместном применении ГРГ с ингибитором ароматазы возможно повышение уровня эстрадиола, что исключает эффект от лечения.

Диета при гормонотерапии

Многие женщины считают, что на фоне гормональных препаратов растет вес тела, клинические исследования на счет ГТ относят всего лишь 1,6% — 4% случаев повышения веса. Избыток веса обусловливается не фармакологическим действием, а изменением ритма жизни после выявления рака молочной железы, нормализацией питания после завершения химиотерапии и снижением уровня стресса после проведения радикальной терапии. На профилактической ГТ женщина успокаивается и бережет себя, избегая физических нагрузок, и вес растет даже без лекарств.

Гормонотерапия не нуждается в особой диете, необходима коррекция питания с учетом ежедневных нагрузок и сопутствующих болезней.

Эффективность

Результат терапии зависит от чувствительности опухолевых клеток к лекарствам, поэтому в обязательном порядке до начала лечения определяется молекулярно-биологический подтип рака молочной железы.

Эффект адъювантной терапии оценивается по времени появления метастазов — на фоне ГТ или в течение года после её завершения. В отсутствии клинически определяемой опухоли косвенно об эффективности свидетельствует уровень эстрадиола в крови.

Результат гормонального воздействия более медленный, нежели химиотерапии, поэтому оценка эффективности при распространенном раке молочной железы проводится каждые 3-4 месяца приема. Общий эффект ГТ — от 15% до 36%, и тем выше, чем больше концентрация ЭР и ПР.

Прогноз при применении гормонотерапии

Распространенность рака молочной железы на момент выявления косвенно свидетельствует об агрессивности и гормональной независимости опухоли. ГТ мало полезна при метастатической стадии, сопровождающейся висцеральным кризом — при множественных злокачественных новообразованиях внутренних органов с нарушением их функции.

При распространенном процессе с высоким уровнем ЭР и ПР на фоне ГТ регрессируют множественные метастазы, особенно в костях, коже и лимфоузлах, даря женщине годы качественной жизни. Эндокринное воздействие бесполезно при прогрессировании рака молочной железы на фоне трех линий ГТ.

Лечение рака должно быть своевременным и адекватным, в «Евроонко» можно выполнить геномный анализ опухоли на чувствительность к препаратам, что повысит непосредственные результаты терапии и положительно отразится на продолжительности жизни.

Список литературы:

1. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли. — 2016. — № 4. Спецвыпуск 2.
2. Davies C., Pan H., Godwin J. et al. /Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial// Lancet 2013; 381.
3. Dowsett M./ Neoadjuvant endocrine therapy: patient selection, treatment duration and surrogate endpoints// Breast 2015; 24(Suppl 1)
4. Hart C.D., Di Leo A./ Defining optimal duration and predicting benefit from chemotherapy in patients with luminal-like subtypes// Breast 2015; 24(Suppl 1):
5. Francis P.A., Regan M.M., Fleming G..F et al. /Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer// N Engl J Med 2015; 372
6. Pagani O., Regan M.M., Walley B.A. et al. /Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer// N Engl J Med 2014; 371: 107-118.
7. Regan M./ Predicting benefit of endocrine therapy// Breast 2015; 24(Suppl 1).

Источник