Можно ли пить мочегонное детям

Диуретики в лечении артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста

Важнейшими проблемами артериальной гипертензии (АГ) в подростковом и молодом возрасте являются своевременная диагностика, оценка характеристик АГ и определение критериев начала антигипертензивной терапии. Диагностика АГ и определение основных характеристик АГ у подростков и лиц молодого возраста позволяют решить вопросы врачебной тактики, особенно в отношении применения антигипертензивных препаратов. В большинстве случаев при вывлении у подростка или молодого человека высокого нормального АД или АГ, медикаментозная терапия не проводится, рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение. Однако в тех случаях, когда немедикаментозная терапия оказывается неэффективной, а также если у подростка выявляется АГ II степени по критериям второго отчета Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением у детей и подростков (1987 год с дополнениями 1996 года) [1,2], а у молодого человека старше 18 лет определяется АД > 150/95 мм рт.ст. [3], медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией. Важным основанием к назначению медикаментозной терапии в подростковом и молодом возрасте может служить и выявление при суточном мониторировании АД (СМАД) стабильной артериальной гипертензии с индексом времени гипертензии > 50% [4,5].

Выбор препарата в подростковом и молодом возрасте должен осуществляться с учетом особенностей патофизиологии АГ, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ), поражения органов-мишений, наличия сопутствующих состояний (ожирения, сахарного диабета, нарушений вегетативной нервной регуляции, функционального состояния почек и др.). Критериями выбора медикаментозного средства также являются эффективность препарата, побочные эффекты, кардиопротективный эффект препарата, число приемов в день, стоимость препарата.

Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Возможно увеличение дозировки, в дальнейшем принимается решение о замене препарата или применении комбинированной терапии, что зависит от таких факторов, как переносимость препарата, его гипотензивный эффект. Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме [5].

В настоящее время для длительного лечения артериальной гипертонии (АГ) в разных возрастных группах применяются 7 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, a-адреноблокаторы и препараты центрального действия [3]. У пациентов подросткового возраста с эссенциальной гипертензией используются все препараты, кроме a-адреноблокаторов и препаратов центрального действия [5].

Среди этих средств, которые в принципе несущественно отличаются по выраженности антигипертензивного действия, диуретики занимают почетное первое место, прежде всего потому, что они используются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты, а именно с конца 50-х годов. За эти годы отношение к диуретикам, как к антигипертензивным препаратам, существенно менялось. Однако в настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что диуретики являются одним из наиболее ценных классов антигипертнезивных средств, на что указывают как международные, так и отечественные рекомендации по лечению АГ. Ценность этих препаратов и их положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность доказаны в многочисленных многоцентровых проспективных исследованиях [6]. В последние годы получены важные данные о том, что по эффективности и возможности предотвращать развитие сердечно-сосудистых заболеваний они не уступают так называемым «новым» препаратам.

Широко используются диуретики и при лечении подростковой АГ. Во втором отчете Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением у детей и подростков (1987) диуретики наряду с b-блокаторами были отнесены к препаратам первого выбора при лечении АГ у этой категории пациентов. Была предложена схема лечения артериальной гипертензии (рис. 1). В последующем данная концепция была пересмотрена в той части, которая касается препаратов первого выбора. Наряду с диуретиками и b-блокаторами в группу препаратов первого выбора были включены антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Тем не менее в дополнениях ко второму отчету Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением 1996 года подчеркивалась важная роль диуретиков в лечении АГ у детей и подростков.

Рис. 1. Схема этапов медикаментозной терапии у детей и подростков (1987)

Некоторые авторы считают, что для лечения АГ у подростков могут быть использованы 3 основных класса диуретических препаратов: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики [7,8]. Так, для пациентов с АГ в сочетании с заболеваниями почек, особенно при наличии почечной недостаточности, рекомендуется фуросемид. Для коррекции гипокалиемии и при АГ на фоне повышения уровня минералокортикоидов используется спиронолактон. Тем не менее только тиазидные и тиазидоподобные диуретики считаются эффективными при эссенциальной гипертензии у подростков.

Положительные аспекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков хорошо известны. Продемонстрирована их высокая антигипертензивная активность. Доказано, что несмотря на то, что гипотензивный эффект у них дозозависимый, даже в низких дозах они оказывают достаточное снижающее действие на АД у 25-70% больных с мягкой и умеренной гипертензией, в том числе и в подростковой группе больных.

Другим важным положительным аспектом применения диуретиков является их положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. У пациентов старших возрастных групп достоверно показано, что при применении тиазидных диуретиков снижается риск мозгового инсульта, частота развития сердечной недостаточности, смертность от сердечно-сосудистых причин и др. [9]. В отношении подростков и лиц молодого возраста до последнего времени доминировала точка зрения о том, что их следует относить к группе низкого риска ССЗ. Однако появившиеся в последние годы результаты целого ряда исследований заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость учета ФР ССЗ, и особенно АГ, уже в молодом и подростковом возрасте.

Так, в исследовании Центра «Investigations Preventives et Cliniques» (IPC), которое продолжалось с 1978 по 1996 год, было показано, что в возрасте 18-55 лет самая низкая смертность от сердечно-сосудистых причин наблюдается у пациентов с нормальным АД [10]. Причем по степени влияния на конечные точки АГ в группе молодых пациентов оказалась более существенным фактором риска, чем повышение уровня общего холестерина (рис. 2). Это исследование положило начало провозглашению новых целей в предупреждении развития ССЗ начиная с подросткового возраста. Стало очевидным, что АГ у подростков следует начинать лечить как можно раньше — не только для улучшения качества жизни пациентов, снижения АД и купирования имеющейся симптоматики, но и для профилактики отдаленных сердечно-сосудистых заболеваний. Исходя из этих позиций применение диуретиков, доказавших свое положительное влияние на частоту ССЗ и смертность от них, у подростков находит свое дополнительное обоснование.

Рис. 2. Риск сердечно-сосудистой смертности у молодых мужчин (исследование IPC, 2002)

Важным фактором, влияющим на выбор антигипертензивного средства, является ожирение. Хорошо известна тесная связь между ожирением и АГ. Интенсивно изучаются эти вопросы в разных возрастных группах, в том числе и в подростковом и молодом возрасте [11,12]. И хотя точные механизмы возникновения АГ при ожирении до конца не изучены, показано, что значительную роль в развитии АГ у подростков при ожирении играет сольчувствительность и задержка жидкости [13]. Распространенность ожирения у подростков и лиц молодого возраста высока. Так, по данным Staessen J.A. и соавт. [14], в популяции 17-летних бельгийских подростков избыточная масса тела (>25 кг/м2) наблюдается в 9% случаев. По нашим данным, в группе подростков и лиц молодого возраста (16-25 лет) с диагностированной АГ избыточная масса тела и ожирение встречаются в половине случаев (рис. 3).

Рис. 3. Распределение подростков и лиц молодого возраста с АГ в зависимости от ИМТ кг/м2

Учитывая эти данные, можно говорить о том, что лечение артериальной гипертензии диуретиками у большого числа подростков и лиц молодого возраста представляется необходимым и целесообразным.

Говоря о применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, следует особо остановиться на их метаболических эффектах, так как они существенно влияют на показания и противопоказания к назначению этих препаратов [15]. Во-первых, эти препараты наряду с натрийуретическим действием увеличивают экскрецию ионов калия и магния, поэтому они противопоказаны у больных с гипокалиемией. Следует также учитывать тот факт, что чрезмерная потеря ионов калия и магния, которая возникает при назначении больших доз этих препаратов, может вызвать известные побочные эффекты, такие как желудочковые аритмии.

Тиазидные диуретики, особенно в высоких дозах, могут нарушать углеводный обмен, что проявляется в повышении сывороточных концентраций глюкозы и гликолизированного гемоглобина, а также в нарушении толерантности к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. В многоцентровых исследованиях, например, в исследовании САРР (Captopril Prevention Project) [6], показано, что за 6 лет наблюдения у пациентов, получавших тиазидные диуретики и b-блокаторы, сахарный диабет развивался значительно чаще, чем у больных получавших каптоприл.

Применение средних и высоких доз тиазидных диуретиков увеличивает содержание в крови триглицеридов, общего холестерина, а также холестерина липопротеинов низкой плотности, что также следует учитывать при их назначении. Важное место среди метаболических эффектов тиазидных диуретиков занимает гиперурикемия, как следствие уменьшения экскреции с мочой мочевой кислоты.

Учитывая данные метаболические эффекты, при длительном применении тиазидных диуретиков необходимо постоянно контролировать различные параметры, такие как ЭКГ, уровень липидов, глюкозы, калия, мочевой кислоты. В связи с наличием большого числа перечисленных побочных эффектов, а также в связи с тем, что в высоких дозах эти препараты могут влиять на сексуальную активность, а у спортсменов они могут вызвать дегидратацию, тиазидные диуретики в подростковом и молодом возрасте следует принимать с большой осторожностью и в малых дозах [7]. Рекомендуемая доза гидрохлортиазида для подростков и лиц молодого возраста составляет 12,5-25 мг 1-2 раз в сутки [5].

В группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков особое место занимает тиазидоподобный диуретик Индапамид с замедленным высвобождением в дозе 1,5 мг. Этот препарат имеет двойное действие, с одной стороны, он обеспечивает некоторое увеличение натрийуреза, как и другие препараты этой группы, при этом устраняется избыточное содержание натрия в сосудистой стенке. Однако в большей степени он действует, как периферический вазодилататор, отличаясь при этом от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Этот первичный вазодилатирующий эффект связан с регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также с усилением синтеза простагландина Е2, вырабатываемого почками и простациклина, вырабатываемого эндотелиальными клетками сосудов [16].

Индапамид, безусловно, является эффективным антигипертензивным средством, т.к. он отвечает самым жестким критериям эффективности антигипертензивных препаратов и не уступает по эффективности эналаприлу в дозе 20 мг и амлодипину в дозе 5 мг. Кроме того, он сохраняет высокую эффективность при длительном применении. Препарат не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. Его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных с АГ [17]. По данным многих авторов, только у 1 % больных, принимающих Индапамид, развивается гипокалиемия, а среднее снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль [17]. Особого внимания заслуживает влияние Индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, доказанное в исследовании LIVE [18]. По нашим данным, у данной категории пациентов гипертрофия миокарда левого желудочка встречается довольно часто (рис. 4).

Рис. 4. Распределение подростков и лиц молодого возраста с АГ в зависимости от ИММЛЖ

В связи с этим использование Индапамида у подростков и лиц молодого возраста с АГ представляет особый интерес.

При оценке наличия ГЛЖ у обследованных нами подростков и лиц молодого возраста с АГ мы использовали эхокардиографический метод. Определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в М-режиме по формуле Penn [19] и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка устанавливалось по критериям R. Devereux и соавт. [20], которые совпадают с критериями, принятыми Американским обществом эхокардиографии (ИММЛЖ>116 г/м2 для мужчин и ИММЛЖ>104 г/м2 для женщин). Согласно этим критериям ГЛЖ у подростков и лиц молодого возраста с АГ мы выявили у 34% пациентов.

В литературе имеется большое число работ, касающихся применения Индапамида у пожилых больных [16,17], что же касается оценки его эффективности при АГ в подростковом и молодом возрасте, то этот вопрос находится в стадии изучения. Наш опыт применения Индапамида у подростков и лиц молодого возраста показывает, что данный препарат с успехом может применяться у данной категории пациентов с АГ. Нами проведено исследование эффективности Индапамида у 18 подростков и лиц молодого возраста (16-21 года) с изолированной систолической гипертензией, которая у детей, подростков и лиц молодого возраста по итогам Ziac Pediatric Hypertension Study встречается особенно часто (рис. 5) [21]. Мы обнаружили, что по результатам суточного мониторирования максимальная эффективность Индапамида после 12 недель лечения этим препаратом наблюдается в отношении снижения САД за сутки, день, ночь, а также индекса времени нагрузки САД (ИВСАД) (рис. 6,7).

Рис. 5. Структура артериальной гипертензии у детей и подростков

Рис. 6. Динамика показателей СМАД (САД в мм рт.ст.) у подростков и лиц молодого возраста на фоне терапии Индапамидом

Рис. 7. Динамика показателей СМАД (ИВСАД за сутки и день в %) у подростков и лиц молодого возраста на фоне терапии Индапамидом

В ходе проведенного нами исследования обнаружена высокая эффективность Индапамида в группе подростков и лиц молодого возраста с АГ, что дает возможность рекомендовать его к применению в этой группе пациентов.

Литература:

1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in children. Pediatrics, 1987, 79 (1), 1-25.

2. Up on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 1996, 98 (4), 649-658.

3. Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериальной гипертензии.Артериальная гипертензия, 2001, 7(1), Приложение, 4-16.

4. Mansoor G.A. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical trials in Adults and Children. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 38S-42S.

5. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Педиатрия, 2003, 2, Приложение 1, 1-31.

6. Haiat R., Leroy G. Cardiovascular therapeutics. Cross-sectional analysis of major clinic trials. Editions Frison-Roche, Paris, 1999, 17-54.

7. Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of pediatric Hypertension. Pharmacotherapy, 2000, 20, 140-150.

8. Flynn J.T. Pharmacologic management of childhood hypertension. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 30S-33S.

9. Staessen J.A., Thijs L., Birkenhager W.H. et al. Up on the systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial. Hypertens, 1999, 33, 1476-1477

10. Thomas F., Bean K., Guize L. Et al. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women. Eur Heart J, 2002, 23,528-535.

11. Hiroshi Hirose, Ikuo Saito, Minako Tsujoka et al. The obese gene product, leptin: possible role in obesity- hypertension in adolescents. J Hypertens, 1998, 16, 12, 2007-2012.

12. Krauss R.M., Winston M., Fletcher B.J. Obesity. Impact on Cardiovascular Disease. Circulation, 1998, 98, 1472-1476.

13. Rocchini A.P. Obesity Hypertension. Am. J Hypertens, 2002, 15 (2), 50S-52S.

14. Staessen J.A. Definition of new targets in cardiovascular prevention from young into old age. Eur Heart J, 2002, 23, 507-509.

15. Braunwald E. Heart Disease. 6th edition Philadelphia, WB Saunders, 2001, 981-983.

16. Аmbrosioni E. Low-dose antihypertensive therapy with 1,5 mg SR Indapamide: results of randomized double-blind controlled studies. J. Hypertens, 1998, 19, 1677-1684.

17. Fusgen I., Schutz D. Use of indapamide SR in elderly patients in general practice. Results of a prospective study of 3034 elderly mulyimorbid patients.Eur J. Ger. 2001, 3 (4), 2-6.

18. Gosse F., Sheridan D.J., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens, 200, 18(10), 1465-1475. .

19. Chambers J. Echocardiography in clinical practice. The Parthenon Publishing Group, New York, 2002, 64.

20. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии. Кардиология, 1998, 5, 80-84.

21. Sorof J.M.., Urbina E.M., Hogg R.J. et al. Screening for eligibility in the study of antihypertensive medication in children: experience from the Ziac Pediatric Hypertension study. Am.J Hypertens, 2001,14, 783-787.

Источник