Можно ли при эпилепсии пить фолиевую кислоту

Применение фолиевой кислоты у беременных женщин, страдающих эпилепсией

Медико-социальная значимость врожденной и наследственной патологии у детей от матерей, страдающих эпилепсией, ставит ее предупреждение в разряд важнейших задач здравоохранения всех стран мира.

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями.

Частота встречаемости эпилепсии — 50-70 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность эпилепсии — 5-10 случаев на 1 тыс. человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание является пожизненным. Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией, среди них у 13% манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно в 14% припадки у женщин наблюдаются исключительно во время беременности — так называемая гестационная эпилепсия (5).

При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на гестационный процесс, а также влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на перинатальное состояние плода.

Причиной высокой перинатальной заболеваемости у большинства новорожденных от матерей с эпилепсией является поражение центральной нервной системы (ЦНС). Так, при клиническом наблюдении неврологическая симптоматика выявляется у 35,4% новорожденных от больных эпилепсией матерей, у 11,6% она сохраняется и после выписки из стационара. Это объясняется тем, что у плодов при эпилепсии у матери имеется отставание в созревании нервной системы, что обусловлено применением антиконвульсантной терапии основного заболевания (7).

Процент случаев, вызвавших смерть детей в первые годы жизни от врожденных и наследственных заболеваний, достаточно высок, несмотря на хорошо развитую педиатрическую помощь в развитых странах. В случае отсутствия профилактики врожденные и наследственные заболевания вызывают смерть по крайней мере 14 детей из 1000 в первые 3 года жизни, при этом половина случаев приходится на врожденные пороки развития (ВПР) (9).

В структуре патологии детей с пороками развития 5,3% всех ВПР составляют дефекты нервной трубки (ДНТ), при этом доля данной патологии среди причин смерти от ВПР гораздо выше. Почти каждый четвертый ребенок, умерший от осложнений, связанных с пороками развития, страдал ДНТ (3).

При анализе базы данных, полученных из региональных регистров российских территорий, мониторирующих врожденные пороки у детей, в структуре ВПР внутри каждой группы пороков самыми многочисленными оказались спинно-мозговые грыжи и анэнцефалии (до 70% всех ВПР центральной нервной системы), расщелины губы и неба (57,23% в группе пороков пищеварительной системы) (2).

Известно, что выборочные сведения о том, что дефицит фолиевой кислоты у беременных является фактором риска возникновения наиболее тяжелых, не поддающихся коррекции, ВПР — ДНТ у плода, появились в мировой медицинской печати еще в начале 1990-х гг. Опубликованные в 2000 г. суммарные результаты клинических исследований, проведенных в Венгрии, Великобритании, Франции, США и других странах, показали, что ежедневное употребление фолиевой кислоты или поливитаминов, содержащих 0,4-1,0 мг фолиевой кислоты, женщинами в период, предшествующий зачатию, и в первые месяцы беременности снижает риск первичного и повторного рождения детей с дефектом головного и спинного мозга, а также другими пороками развития. Данное научное открытие и полученный профилактический эффект имели для практического здравоохранения многих стран огромное значение, поскольку эта группа пороков в структуре ВПР, приводящих к младенческой летальности и ранней инвалидности, занимает ведущее место (8).

Так, в группу так называемых фолатзависимых ВПР, помимо ДНТ, вошли редукционные пороки конечностей, дефекты мочеполовой системы и некоторые челюстно-лицевые аномалии, а также ряд пороков сердечно-сосудистой системы. Основными факторами риска первичного поражения плода или ребенка, кроме недостаточности материнского содержания фолиевой кислоты и нарушения витамин-статуса В1, являются сахарный диабет, использование вальпроевой кислоты и карбамазепина, ожирение (4).

Фолиевая кислота может быть полезной при эпилепсии по следующим причинам. После приступа содержание фолиевой кислоты в мозге падает. Противосудорожные препараты также снижают уровень фолиевой кислоты в крови, поэтому возникло предположение, что дефицит витамина в обоих случаях может способствовать возрастанию частоты приступов.

Таким образом, становится ясно, что снижение частоты ВПР и перинатальной смертности от пороков развития возможно только при наличии эффективной и тщательно последовательной проводимой профилактики.

Одним из наиболее значимых мероприятий первичной профилактики фолатзависимых ВПР является назначение женщинам репродуктивного возраста, страдающим эпилепсией, фолиевой кислоты в период, предшествующий зачатию, и в течение всего периода гестации.

Профилактическое действие фолиевой кислоты относительно ВПР объясняется, в частности, влиянием ее активной формы (5-метилтетрагидрофолата) на превращение избытка гомоцистеина, известного токсическим действием на клетку, в метионин. Основным ферментом, превращающим фолиевую кислоту в ее активную форму, является 5, 10-метилентетрагидрофолатредуктаза (МТГФР), дефицит которой способствует накоплению в организме гомоцистеина и может иметь наследственный характер.

По данным многих авторов выявлено, что на уровень активного фолата и концентрацию гомоцистеина в плазме крови влияет полиморфизм С677Т гена МТГФР. Так, при гомозиготном генотипе точечная мутация в 4-й экзоне гена МТГФР, заключающаяся в замене цитозина Тимином в 667-м нуклеозиде, приводит у человека к снижению активности фермента МТГФР, что потенциально сопровождается гипергомоцистеинемией и риском развития фолатзависимых ВПР у плода. Активная форма фолата, тетрагидрофолат, является ко-фактором метаболических реакций, которые изменяют органические молекулы посредством присоединения или удаления метильной группы. Эти реакции играют решающую роль в синтезе нуклеиновых кислот и многих других соединений, а также в метаболизме аминокислот. Возросший уровень гомоцистеина в плазме крови нарушает метаболизм нуклеиновых и аминокислот. Реакции, катализируемые тетрагидрофолатом, играют решающую роль в росте и делении клеток эмбриона. Недостаток фолата в совокупности с другими факторами на ранних стадиях развития приводит к нарушению миграции клеток эмбриона, зависящей от скорости их деления. Данным обстоятельством отчасти и объясняется механизм формирования врожденных аномалий (6, 10).

Известно, что основные источники фолата в пище — это свежие фрукты и овощи, а также печень животных, однако организм усваивает только около 50% фолатов, содержащихся в естественных продуктах. Ежедневная потребность человека в фолате составляет 0,2 мг, а запас его в организме равен 5-10 мг.

Единственным точным способом расчета содержания фолатов является измерение их уровня в крови, при этом содержание фолатов в плазме отражает текущее поступление фолиевой кислоты, в то время как уровень фолатов в эритроцитах связан с поступлением фолиевой кислоты в предыдущие месяцы, когда ныне циркулирующие эритроциты еще развивались в костном мозге. В период беременности потребность в фолиевой кислоте значительно возрастает, контроль фолатного статуса женщины не столь необходим, насколько принципиально важен ежедневный прием рекомендуемой дозы фолиевой кислоты.

Материалы и методы

Нами изучено состояние 70 детей, матери которых страдали эпилепсией. 38 (54,3%) матерей (I исследуемая группа) получали Фолацин (фолиевая кислота) в рекомендуемой дозе 5 мг/сут. 32 (45,7%) матери (II исследуемая группа) не получали препарат по различным социально-экономическим причинам. Анализ проводился в сравнении с состоянием новорожденных в контрольной группе — от матерей с физиологическим течением беременности.

Кроме того, мы изучили уровень фолатов в эритроцитах и уровень гомоцистеина в плазме венозной крови у матерей всех трех исследуемых групп накануне родов.

Анализируя полученные результаты, было отмечено, что концентрация гомоцистеина в группах распределилась следующим образом: в I группе — 6,3 ± 0,2 мкмоль/л, во II — 10,5 ± 0,3 мкмоль/л, а в контрольной — 5,1 ± 0,1 мкмоль/л, что показывает значительную гипергомоцистеинемию в группах с эпилепсией, при этом отмечается положительное влияние на данный показатель приема фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки (Фолацин).

При оценке результатов фолатного статуса эритроцитов обращало на себя внимание значительное снижение большинства фолатов, однако необходимо отметить, что только уровень метилентетрагидрофолата снижался незначительно, и в среднем приближался к физиологическим значениям.

Первоначально, сразу после рождения, состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар с целью ориентировочного определения степени тяжести асфиксии и проведения необходимого объема реанимационных мероприятий. В дальнейшем все дети подвергались детальному клинико-лабораторному обследованию, после которого окончательно определялась степень асфиксии.

Результаты

Наиболее частым осложнением при эпилепсии беременных II группы явилась хроническая гипоксия плода — 21,4%, в I же группе данный показатель был ниже и составил 18,3% случаев, а в контрольной группе — 6,7%. Острая гипоксия плода наблюдалась в родах во II группе в 5,7% случаев, в I группе — в 4,3%, наряду с 3,3% — в контрольной группе. Внутриутробная гибель плода не имела места ни в одной из исследуемых групп. Необходимо отметить, что одним из ближайших осложнений у детей, рожденных матерями, страдающими эпилепсией, явилась адинамия плода во II группе 18,6%, наряду с 6,7% — в контрольной группе. Для новорожденных от матерей с эпилепсией характерным признаком является морфо-функциональная незрелость, составляющая во II группе — 25,7% и в I группе — 18,6%.

В I исследуемой группе 89,5% новорожденных были доношенными и 10,5% — недоношенными. Средняя масса тела доношенных новорожденных составила 3320 ± 290 г, масса тела у недоношенных детей — 2250 ± 180 г. Рост детей равнялся 50,4 ± 1,1 см и 43,8 ± 1,8см соответственно.

Во II исследуемой группе 87,5% новорожденных были доношенными и 12,5% — недоношенными. Средняя масса тела доношенных новорожденных составила 3080 ± 310 г, масса тела недоношенных — 2110 ± 140 г. Рост детей равнялся 49,8 ± 1,4 см и 42,6 ± 1,2 см соответственно.

В наблюдаемых группах случаев асфиксии тяжелой степени не зарегистрировано. В состоянии асфиксии средней степени (с оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни 6-7 баллов) родилось соответственно 7,9% и 12,5% детей. Состояние асфиксии средней степени характеризовалось ослабленным дыханием, периоральным и акроцианозом, снижением мышечного тонуса. В целом показатель асфиксии в исследуемых группах превышал частоту асфиксий в контрольной группе новорожденных.

У этих новорожденных наблюдались нарушения периода адаптации, которые сопровождались изменениями со стороны ЦНС (нарушение гемоликвородинамики), большой первоначальной потерей массы и поздним ее восстановлением, развитие синдрома дыхательных расстройств. По сравнению с рождением дефицит массы в этой группе составил 124,1 ± 46,6 г (р

При анализе врожденной патологии в исследуемых группах выявлено, что в I и контрольной группе врожденных аномалий не выявлено. В группе женщин, не получающих профилактику Фолацином, родилось 2 (5,9%) ребенка с врожденной патологией: расщелиной губы и неба.

Как видно из представленных данных, применение препарата положительно влияет не только на врожденную патологию, но и улучшает течение самого процесса гестации, снижая риск акушерских осложнений.

Проблемы новорожденных от матерей с эпилепсией были обусловлены как внутриутробным страданием плода в связи с ухудшением обменных процессов в организме матери, использованием различных схем антиконвульсантной терапии, так и целым рядом акушерских осложнений, и зависели от степени компенсации эпилепсии у матери, своевременной диагностики осложнений беременности, срока и способа родоразрешения.

Выводы

Таким образом, полученные нами данные еще раз показали, что существует определенная взаимосвязь между степенью поражения плода в процессе гестации и тяжестью течения эпилепсии у матери. При этом благоприятным фактором являлось использование Фолацина. В ходе исследования выявлена прямая взаимосвязь между применением препарата фолиевой кислоты и степенью выявленной патологии перинатального периода.

Все вышеизложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения этой патологии с целью улучшения показателей перинатальной заболеваемости у этого контингента женщин. Применение врачами профилактических технологий позволит уменьшить частоту врожденной и наследственной патологии у детей от матерей с эпилепсией.

Источник

Клинические проявления дефицита витаминов В1, В6, В12. Пиридоксин – зависимая эпилепсия.

При лечении различных неврологических заболеваний традиционно используются витамины группы В. Недостаток витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к поражению периферических нервов, этим обусловлено их применение при заболеваниях периферической нервной системы.

При лечении различных неврологических заболеваний традиционно используются витамины группы В. Недостаток витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к поражению периферических нервов, этим обусловлено их применение при заболеваниях периферической нервной системы.

Известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенно влияют на процессы в нервной системе (обмен веществ, метаболизм медиаторов и передачу возбуждения).

Дефицит витаминов группы В возникает в ряде случаев, к основным из них относятся:

1. Диетические ограничения, вегетарианство.
2. Действие различных токсических веществ (этанол).
3. Применение лекарственных препаратов (например, изониазида -противотуберкулёзного лекарственного средства).
4. После хирургических вмешательств на ЖКТ, при заболеваниях кишечника (синдром нарушения всасывания).
5. Некоторые генетические заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма витаминов группы В (пиридоксин — ассоциированная эпилепсия).

Но эти витамины могут назначаться и в условиях отсутствия их недостатка в связи с активным участием в биохимических процессах, например, при диабетической полинейропатии или лечении болевых синдромов.

Недостаток группы В выявляется в общей популяции достаточно часто, особенно в развивающихся странах, но встречается и в развитых. Например, в США и Англии он встречается у 6% населения, преимущественно в старших возрастных группах. При назначении группе пациентов количеством 581 человек витамина В12 состояние улучшилось в 87% случаев в связи с явным дефицитом кобаламина и в 43% с возможным его дефицитом.

Известно, что витамин В1, локализуясь в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации повреждённых нервных волокон и участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, а также нормальной функции аксоплазматического тока.

В6 поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах и имеет антиоксидантное действие.

В12 влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина. Поэтому витамины этой группы часто называют нейротропными. В комбинации витамины группы В оказывают положительное действие на сосудистую стенку, угнетая агрегацию тромбоцитов, реализуя свой эффект опосредованно через активацию рецепторов к простагландину Е.

Дефицит каждого из витаминов группы В приводит к формированию полинейропатии. При длительной нехватке тиамина в пище формируется дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую. Недостаток пиридоксина ведёт к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полинейропатии, проявляющейся чувством онемения и парестезиями. Дефицит кобаламина проявляется пернициозной анемией, подострой дегенерацией спинного мозга с поражением задних канатиков, реже — дистальной сенсорной периферической полинейропатией, с характерным онемением и выпадением сухожильных рефлексов.

У беременной женщины недостаток витаминов В9 (фолиевая кислота) и В12 может приводить к развитию патологии нервной системы у плода, в частности, дефекту закладки нервной трубки. В последствие у плода могут обнаружиться патологии структур скелета (недоразвитие конечностей, расщепление твёрдого нёба, spina bifida), спинного мозга (миеломенингоцеле), изменения со стороны ЦНС (недоразвитие головного мозга, кисты, мальформация, гидроцефалия) у новорожденных. Включение в диету беременных препаратов, богатых фолиевой кислотой и витамина В12, уменьшает риск развития дефектов нервной трубки.

Описано также редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание: пиридоксин — зависимая эпилепсия. Типично её начало в первые дни -месяцы жизни ребёнка, характерно отсутствие ответа на использование стандартных антиконвульсантов. Назначение терапевтических доз пиридоксина 50 мгсут. или пиридоксаль фосфата может полностью прекратить приступы. Иногда приём антиконвульсантов оказывает положительный, но непродолжительный эффект.

Известен клинический случай эффективного, но кратковременного применения фенобарбитала у месячного ребёнка. Назначение пиридоксина полностью прекратило приступы, а отмена привела к их возобновлению, повторное же применение полностью прекратило припадки.

Отмечена эффективность пиридоксина и при других формах эпилепсии: в частности, имеется сообщение о развитии парциальных припадков у 81-летней женщины, принимавшей в течение 2-месяцев теофиллин. Его отмена улучшила состояние, но припадки прекратились именно после внутривенного введения пиридоксина.

Также в некоторых случаях пиридоксин уменьшает побочные эффекты антиконвульсантов. Например, леветирацетам может вызывать нарушение поведения у больных эпилепсией, а назначение пиридоксина нормализует их поведение уже в первую неделю приёма.

Большую роль в развитии алкогольной полинейропатии играет дефицит тиамина. Она начинается с дистальных отделов нижних конечностей, затем вовлекаются проксимальные отделы ног и дистальные отделы рук. Причиной формирования алкогольной полинейропатии является как прямое токсическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегида), так и плохое питание больных алкоголизмом и синдром нарушения всасывания.

Следует отметить, что при нормальном и разнообразном питании поступления витаминов группы В в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминный дефицит. Появление синтетических форм витаминов дает возможность принять в одной дозе препарата такое количество витаминов, которое человек мог бы получить в течение года в пищей. Но в этих дозах витамины должны рассматриваться уже как новые лекарственные формы. Стоит обратить внимание так же на то, что в таких концентрациях их механизм действия часто оказывается иным, нежели хорошо известное физиологическое влияние, привычно рассматриваемое при анализе механизмов действия витаминов и при их назначении в качестве заместительной терапии при витаминодефицитных состояниях.

Литература:

1. «Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний» РМЖ № 11 от 12.05.2009 года.

2. «Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики?» РМЖ № 0 от 25.01.2008 года.

3. «Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?» Лечащий врач № 4 от 2007 года.

Статья добавлена 23 мая 2019 г.

Источник