Можно пить нурофен после операции

Одной из актуальных проблем в медицине является терапия острой, в частности, послеоперационной боли. В арсенале обезболивающих средств, применяемых с этой целью, значительное место занимает группа поликомпонентных анальгетиков, прежде всего на основе опиоидных и нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП). Комбинирование анальгетиков, обладающих различными механизмами обезболивающего действия, в определенной степени отражает концепцию мультимодального подхода к лечению болевых синдромов, основная цель которой – достижение максимального уровня обезболивания при действии небольших доз нескольких препаратов, влияющих на различные уровни ноцицептивного процесса. При этом эффективность лекарственных средств, как правило, возрастает, а тяжесть побочных эффектов – снижается. Таких комбинаций лекарственных средств может быть очень много, следовательно, выбор препарата имеет решающее значение (Chrubasik S., Chrubasik J., 2000).

Поликомпонентные анальгетики на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола, ацетаминофена хорошо известны врачам (Шухов В.С., Харпер Дж., 1999). Одним из новых для России комбинированных анальгетиков является «Нурофен плюс» (Boots Healthcare International), представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина (10 мг). Каждый из анальгетиков имеет доказанную рандомизированными и плацебо контролируемыми исследованиями эффективность. McQuay H. и Moore A.. (1998) анализируют результаты 31 исследования с применением ибупрофена и диклофенака (общее число пациентов 3591), в том числе в 9 исследованиях рассматривается эффективность ибупрофена в послеоперационном периоде. Авторы делают заключение, что эффективность ибупрофена сравнима с таковой диклофенака и превосходит плацебо.

В мультицентровых исследованиях N. Moore и соавт. (1999) сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков «первой линии» – ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, авторы демонстрируют, что переносимость последнего была сравнима с таковой у парацетамола и оказалась лучше, чем в случаях применения ацетилсалициловой кислоты. У пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, чаще возникали нежелательные явления, чем у пациентов, которых обезболивали ибупрофеном или парацетамолом. Авторы приходят к заключению, что при коротком курсе препаратом выбора в практике терапевтов общего профиля следует рассматривать ибупрофен, поскольку при приеме парацетамола имеется потенциальный риск развития токсического эффекта. Ибупрофен хорошо всасывается в желудке (80%), максимальная концентрация в крови отмечается через 1–2 часа после приема внутрь, при этом 99% препарата связывается с белками крови. Период полувыведения ибупрофена составляет около 2–х часов, препарат выделяется через почки и ЖКТ в виде 3–х метаболитов или неизмененном виде (1%). Наиболее важным преимуществом ибупрофена по сравнению с другими представителями НПВП, на наш взгляд, является его высокая безопасность, проверенная такими исследованиями как ARAMIS и PAIN (Fries J.F., и соавт., 1991, 1996; Moore N.и соавт., 1999).

Другой анальгетик, входящий в состав «Нурофена плюс», кодеин (фосфат гемигидрата) – один из наиболее широко применяемых per os агонистов m–опиоидных рецепторов. При приеме внутрь, согласно Mather L.E., Gourlay G.K. (1984), его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени путем N– и O–деметилирования, в результате образуются норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения анальгетика составляет 2–4 часа. Согласно Findlay, J.W.A. и соавт. (1977), приблизительно 70% дозы кодеина выделяется в неизмененном виде или связанной с глюкуроновой кислотой (кодеин–6–глюкуронид), и примерно по 10% – в виде морфина или норкодеина и их метаболитов.

В исследовании McQuay H.J. (1989) автор доказывает потенцирование болеутоляющего действия кодеина 20 мг дополнительным назначением ибупрофена в дозе 400 мг. Более того, в эквианальгетических дозах у пациентов с острой болью в стоматологии, сочетание ибупрофена и кодеина оказалось более эффективным по сравнению с поликомпонентным анальгетиком, содержащим парацетамол, кодеин и кофеин (McQuay, H.J. и соавт., 1992).

У больных в послеоперационном периоде патогенетически обоснованным является применение представителей группы НПВП, поэтому мы рутинно назначаем их вместе с опиоидными анальгетиками. После обширных хирургических вмешательств назначение НПВП в качестве базисных анальгетиков позволяет уменьшить на 20–60% потребление опиоидов. (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Burns J W. , Aitken H.A. et al, 1991; Sevarino F.B., Sinatra R.S. Paige D., et al., 1992). Применение НПВП сокращает частоту возникновения нежелательных явлений, присущих «морфиноподобным» анальгетикам (парез желудочно–кишечного тракта, тошноту, рвоту, седацию), улучшает функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ) и легочный газообмен, обеспечивает быстрое пробуждение больного в послеоперационном периоде. При отсутствии возможности принимать последние внутрь, мы вводим их преимущественно внутривенно в виде постоянной инфузии или болюсными дозами (лорноксикам, кетопрофен, кеторолак).

При болях умеренной интенсивности и возможности приема анальгетиков внутрь в качестве обезболивающего средства нами применяется «Нурофен плюс». Противопоказаниями к назначению «Нурофена плюс» являются: повышенная чувствительность к любым представителям группы НПВП или любому из компонентов препарата; язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, беременность, нарушения свертываемости крови, почечная и печеночная недостаточность, ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности, возраст менее 12 лет.

Применение препарата в послеоперационном периоде начинали после полного восстановления сознания и функции желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). «Нурофен плюс» назначали по стандартной схеме – при болях по 1–2 т, или в виде планового приема, при этом максимальная суточная доза ибупрофена не превышала 1200 мг. Длительность проведения обезболивающей терапии составляла от 2 до 12 дней (4±2 сут). В случае недостаточного обезболивания или отсутствия эффекта дополнительно назначали другие анальгетики: трамадол 100 мг или промедол 20 мг, подкожно. Важно отметить, что целью обезболивания являлось не только достижение хорошего эффекта у пациентов в покое, но и уменьшение боли во время глубокого вдоха, откашливания мокроты и т.д.

В общей сложности «Нурофен плюс» был применен у 30 пациентов, в том числе у 26 (87%) – с острой болью, обусловленной абдоминальными (преимущественно лапароскопическимим), торакальными и внеполостными хирургическими вмешательствами или травмой опорно–двигательного аппарата. У 4 (13%) имело место обострение хронической боли. Помимо послеоперационной боли у 7 (23%) пациентов отмечено наличие болей другого происхождения (головная, обусловленная воспалительными явлениями в горле, плекситом, фантомная).

Препарат получали 24 женщины и 6 мужчин, в возрасте от 16 до 68 лет (в среднем по группе возраст больных и масса тела составили 48±141 лет, и 71±14 кг).

Сопутствующие заболевания имели место у 18 (60%) пациентов, в том числе гипертоническая болезнь – у 5 (17%) пациентов, ишемическая болезнь сердца – у 2 (7%), нарушения ритма сердца – у 3 (10%), хронические заболевания ЖКТ – у 6 (20%), сахарный диабет 2 типа – у 1 больного.

Изучение клинического состояния включало:

• определение интенсивности боли по 10 см визуально–аналоговой и вербальной шкалам (ВАШ, ВШ). Регистрировали исходную интенсивность боли, а также ее динамику через 0,5, 1 – 6 ч. после применения «Нурофена плюс»;

• оценку болеутоляющего действия по 4–х балльной шкале: 0 баллов – без эффекта, 1 – незначительное (неудовлетворительное), 2 – удовлетворительное, 3 – хорошее, 4 – полное обезболивание;

• длительность обезболивающего действия и продолжительность курса;

• необходимость введения дополнительных анальгетиков;

• регистрацию нежелательных явлений.

Эффективность «Нурофена плюс»

Боль умеренной интенсивности по вербальной шкале имела место у 22 (73%) пациентов, сильная – у 8 (17%) пациентов. В среднем по группе интенсивность боли по ВАШ составила 5,9±1 см. После первого приема «Нурофена плюс», адекватное обезболивание было достигнуто у 26 (87%) больных. Динамика интенсивности боли, оцениваемой по ВАШ, представлена на рисунке 1.

Рис 1. Динамика интенсивности боли в течение 6-ти час. периода наблюдения после приема «Нурофена плюс». Примечание. *- p<0,05 по сравнению с исходной интенсивностью боли (t-test)

Снижение интенсивности боли после начальной дозы «Нурофена плюс» отмечалось между 30 и 60 мин, а максимальное действие наблюдалось через 1,5–3 часа, 22 (73%) пациента указывали на отчетливое снижение интенсивности боли не менее чем наполовину. Длительность обезболивающего эффекта составила в среднем по группе 4,8±1,9 час.

Необходимость в дополнительном назначении других анальгетиков, которая прослеживается в течение всего периода применения «Нурофена плюс», оставалась у 10 (33%) пациентов. В первые сутки 8 (27%) больным потребовалось дополнительно введение анальгетиков. На 2, 3, 4 сут. дополнительно вводили анальгетики 6 (20%), 6 (20%) и 3 (10%) больным, соответственно. Для достижения адекватного анальгетического эффекта применяли парентерально промедол 20 мг или трамадол 100 мг.

Назначение анальгетика с умеренными или выраженными болями у пациентов в хирургическом отделении позволяет повысить качество обезболивающей терапии, сократить суточную дозу сильных опиоидов и уменьшить количество необходимых инъекций. На протяжении всего периода наблюдения интенсивность боли по ВАШ составляла от 3±1,7 до 1,9±1,5 см, что соответствует боли слабой интенсивности (рис. 2).

Рис. 2. Динамика интенсивности боли в период обезболивания «Нурофеном плюс»

Оценка эффективности «Нурофена плюс» в различные сроки обезболивания представлена на рисунке 3. Частота адекватного обезболивающего действия отмечена у 77–97% пациентов в различные сроки приема анальгетика. В раннем послеоперационном периоде 7 (23%) пациентов наряду с болью в области хирургического вмешательства отмечали боль, обусловленную другими причинами (боль в горле, плексит, фантомная). Только у 2 пациентов назначение «Нурофена плюс» оказалось неэффективным, что послужило у одного пациента причиной к прекращению его приема. Остальные пациенты оценили обезболивание, как хорошее или удовлетворительное.

Рис. 3. Эффективность обезболивания «Нурофеном плюс»

Изучение эффективности «Нурофена плюс» в зависимости от начальной дозы выявило, что у 3 из 4–х пациентов, у которых имело место неадекватное обезболивание, начальная доза ибупрофена составила 200 мг и кодеина – 10 мг. С другой стороны, неудовлетворительный эффект наблюдали только у 1 (8%) из 12 пациентов, у которых применяли «Нурофен плюс» в начальной дозе – 2 т. На наш взгляд, ибупрофен 400 мг и кодеин 20 мг следует рассматривать в качестве начальной дозы у пациентов с умеренной или сильной болью в послеоперационном периоде. Более того, по данным McQuay H. и Moore A. (1998), при назначении ибупрофена в дозах от 50 до 800 мг отчетливо прослеживается его дозозависимый эффект.

Переносимость «Нурофена плюс»

Одним из серьезных аспектов, сдерживающих применение НПВП в более высоких дозах, рассматривается их «эффект потолка». Повышение дозы представителя НПВП практически не усиливают его болеутоляющее действие, в то время как значительно возрастает угроза возникновения побочных эффектов (Gotzsche P.C., 1989). Согласно MacPherson R.D. (2002), рекомендуемые дозы большинства представителей НПВП изначально являются максимальными.

В меньшей степени это относится к ибупрофену, у которого разовая доза может существенно варьировать. В наших наблюдениях она не превышала 1200 мг/сут. В этих дозах «Нурофен плюс» хорошо переносился больными (рис. 4) – 96% пациентов отмечали отличную или хорошую и 4% удовлетворительную переносимость в течение всего курса обезболивания. Ни у одного из пациентов применение «Нурофена плюс» не было прекращено по причине нежелательных явлений. Среди пациентов, которые принимали «Нурофен плюс», 4 (13%) – отмечали появление таких нежелательных явлений, как сонливость, чувство жара, изжога. Тем не менее, указанные симптомы не требовали отмены анальгетика или назначения других лекарственных средств. Ни у одного из пациентов не возникло клинически значимого угнетения дыхания.

Рис. 4. Заключительная оценка эффективности и переносимости «Нурофена плюс» (4±2 сут), n=30

Заключение

Таким образом, адекватное обезболивание «Нурофеном плюс» у пациентов с острой преимущественно послеоперационной болью было достигнуто после первого приема и по завершению курса обезболивания у 26 (87%) и 28 (97%) пациентов, соответственно. Целесообразно назначение препарата «Нурофена плюс» со 2–3–х суток послеоперационного периода по 1–2 т в случае болевого синдрома сильной интенсивности или умеренной интенсивности. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. В указанных дозах анальгетик хорошо переносится больными. Нежелательные явления зарегистрированы у 4 больных (13%) в виде сонливости, чувства жара, слабости и изжоги. Ни в одном из наблюдений мы не отмечали депрессии дыхания.

Таким образом, адекватное обезболивание «Нурофеном плюс» у пациентов с острой преимущественно послеоперационной болью было достигнуто после первого приема и по завершению курса обезболивания у 26 (87%) и 28 (97%) пациентов, соответственно. Целесообразно назначение препарата «Нурофена плюс» со 2–3–х суток послеоперационного периода по 1–2 т в случае болевого синдрома сильной интенсивности или умеренной интенсивности. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. В указанных дозах анальгетик хорошо переносится больными. Нежелательные явления зарегистрированы у 4 больных (13%) в виде сонливости, чувства жара, слабости и изжоги. Ни в одном из наблюдений мы не отмечали депрессии дыхания.

При назначении анальгетика следует учитывать, что начало его болеутоляющего действия отмечается между 30–60 минутами, а максимальный эффект достигается через 1,5–3 часа. «Нурофен плюс» следует рассматривать в качестве эффективного анальгетика, который может применяться в условиях стационара «одного дня», в амбулаторной хирургии. Представляется оправданным его назначение у пациентов с болевым синдромом умеренной интенсивности, в раннем периоде после малоинвазивных хирургических вмешательств.

Литература:

1. Лебедева Р.Н., Никода В.В..// Фармакотерапия острой боли. Аир–Арт., Москва, 1998, стр. 184.

2. Шухов В.С., Харпер Дж.//Клиническая фармакология и терапия – 1999 – т.8 – №6 –стр.10–18.

3. Burns J W., Aitken H.A. et al// Br.J.Anaesth –1991–Vol.67–pp.235–238.

4. Chrubasik S., Chrubasik J.. // Анестезиология и реаниматология – 2000 – № 6– стр.48–52.

5. Findlay, J.W.A., Butz, R.F., Welch R.M.// Codeine kinetics as determined by radioimmunoassay– Clin.Pharmacol.Ther. – 1977 –22–439–446).

6. Gotzsche P.C.// Review of dose–response studies of NSAIDs in rheumatoid arthritis – Dan Med Bull – 1989 – 36 – pp.395–9.

7. MacPherson R.D.// New directions in pain management – Drugs of Today – 2002 – 38(2) – pp. 135–145.

8. Mather L.E., Gourlay G.K. // Opioid Agonist/Antagonist Drugs in Clinical Practice Exerpta Medica – 1984 – pp.31–47.

9. McQuay HJ.. //Pain, 1989; 37: 7–13; A. Anaesth, 1992; 47:672–677.

10. McQuay, H.J. et al. //A. Anaesth –1992 – 47– pp. 672–677.

11. McQuay H.J., Moore R.A.. //An evidence–based resource for pain relief. Oxford University Press, 1998., p.264.

12. Moore N., E. Van Ganse, J–M. Le Parc.et al // Clinical Drug Investigation, – 1999 – Vol 18(2)– p. 88–98.