Можно пить все лекарства одновременно

Старение населения и увеличение числа людей со множественной сопутствующей патологией привело к тому, что все более актуальной становится такая проблема, как полипрагмазия. Этот термин обозначает одновременное и часто необоснованное назначение большого количества лекарственных средств.

Фото: Александра Квиткевич

Безусловно, правильно подобранные специалистами препараты (с учетом особенностей лекарственного средства, его взаимодействия с другими препаратами, необходимой дозировки и своевременной коррекции) могут улучшить качество и продолжительность жизни. Вместе с тем необдуманный прием большого количества лекарств приводит к высокому риску развития неблагоприятных последствий, которые могут стать причиной госпитализации или даже летального исхода.

Обо всех нюансах лекарственной терапии и о том, как избежать полипрагмазии в пожилом возрасте, информационному порталу «Здоровые люди» (24health.by) рассказала главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Людмила Жилевич.

Причины полипрагмазии

Огромное количество лекарственных средств, представленных сегодня в фармакологии, кого угодно поставит в тупик, но чаще жертвами полипрагмазии становятся пожилые люди. С годами у человека изнашивается организм, появляются различные метаболические нарушения, хуже функционируют органы и системы, прогрессируют хронические заболевания. Все это влияет на эффективность того или иного лекарственного средства, его всасываемость, скорость выведения из организма, что в свою очередь приводит к тому, что препарат работает не так, как надо.

— Несмотря на то что многим пожилым людям приходится принимать несколько препаратов одновременно, зачастую они грешат тем, что самостоятельно назначают себе лекарство (соседка посоветовала, увидели в рекламе или прочитали в интернете). В итоге нередки ситуации, когда действие одного препарата нейтрализуется или, наоборот, усиливается другим. В результате мы получаем снижение эффекта от терапии, а иногда и ухудшение прогнозов. А ведь при назначении того или иного лекарственного средства строго учитывается соотношение риска и пользы и выверяется доза действующего вещества, взаимодействие с другими препаратам.

Фото: pixabay.com

Кроме того, отметила эксперт, в пожилом возрасте допускаются определенные отклонения от тех норм, которые действуют у людей помоложе. Не всегда следует достигать идеальных значений определенных параметров, например, уровня глюкозы в крови или холестерина. По словам Людмилы Жилевич, это касается и некоторых возрастных пациентов с повышенным артериальным давлением. В определенных случаях допустима отмена приема статинов с целью первичной профилактики у человека в возрасте 75−80 лет и старше. Все решается индивидуально в отношении каждого конкретного пациента с учетом его самочувствия и состояния здоровья.

Помимо этого при хронических заболеваниях могут поражаться так называемые органы-мишени. Как правило, это печень и почки, которые обезвреживают и выводят из организма различные вещества. Поэтому, уверена специалист, любое лекарственное средство должно назначаться только врачом и только после сбора подробного анамнеза с учетом уже принимаемых препаратов.

Неблагоприятные побочные реакции чаще всего развиваются при применении:

• антикоагулянтов (уменьшают вязкость крови);
• гликозидов (часто назначают при сердечной недостаточности). При неверном приеме высок риск развития нарушения ритма вплоть до остановки сердца;
• таблетированных сахароснижающих средств. Из-за снижения метаболизма в пожилом возрасте даже обычная доза может вызвать состояние гипогликемии и привести к коме;
• цитостатиков;
• нейролептиков;
• антидепрессантов. В пожилом возрасте эти препараты могут привести к обратному эффекту (человек становится сонливым, безразличным, возможно развитие сосудистых нарушений мозга и прогрессирование деменции).

— Самые распространенные препараты, которые могут привести к нежелательным побочным эффектам, — нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, которые часто используются для снятия суставной и мышечной боли, а также диуретики (мочегонные средства) и лекарства из группы антикоагулянтов (высок риск развития кровотечений).

Еще одним фактором, который может привести к полипрагмазии, является то, что человек наблюдается у нескольких врачей одновременно. При этом каждый из них может назначить лекарства, не имея полной информации о препаратах, которые пациент принимает или принимал ранее.

Виды взаимодействия лекарственных средств

Фото: unsplash.com

Именно то, как взаимодействуют лекарственные средства друг с другом, чаще всего приводит к негативным побочным реакциям.

• Первый вид взаимодействия возникает при смешивании нескольких препаратов. Такая ситуация может возникнуть, если пациент не соблюдает рекомендации по приему лекарства. Например, принимает два препарата одновременно, которые усиливают действие друг друга. Соответственно, человек получает двойную дозу действующего вещества.
• Второй вид связан с изменением концентрации препарата, когда одно лекарство влияет на действие другого. Например, одновременный прием некоторых антибиотиков и препаратов, снижающих холестерин, повышает вероятность развития миопатии.
• Третий вид взаимодействия вероятен, если принять два лекарства, одно из которых повышает риск развития нежелательных побочных реакций другого. В таком случае происходит так называемое взаимное увеличение рисков. Например, опасно без согласования с врачом принимать одновременно антикоагулянты и антиагреганты (высок риск кровотечений).

— Следует помнить, что с лекарствами взаимодействуют не только другие лекарства, но и продукты питания, БАДы и витаминные комплексы. Самое безобидное взаимодействие, когда лечебный эффект полностью нейтрализуется. Например, если препараты кальция запить газированными напитками, они теряют свои свойства. Тетрациклин становится бесполезным, если запить его молоком. Любители фитотерапии также должны знать, что принимать всевозможные отвары и травяные настойки вместе с синтетическими лекарствами не рекомендуется. Например, настой на зверобое лишает всех свойств контрацептивные препараты и антидепрессанты.

Успокоительные средства после взаимодействия с танином или кофеином, содержащимися в чае и кофе, приводят человека в возбужденное состояние. Соки также способны изменять свойства лекарств. Установлено, что грейпфрутовый сок способен усилить действие таких лекарств, как иммунодепрессанты, сердечные, гормональные, противоопухолевые средства, эритромицин, в 4 раза! А это уже явная передозировка со всеми соответствующими последствиями. Очень опасно принимать не по правилам препараты, снижающие свертываемость крови. Например, соки (особенно клюквенный) настолько усиливают их действие, что могут спровоцировать желудочное кровотечение.

Как избежать приема большого количества лекарств

На приеме у врача нужно уточнять действие того или иного лекарственного средства, спрашивать про вероятные побочные реакции, нюансы приема, узнавать про сочетаемость того или иного препарата с другими.

Спрашивайте у своего лечащего врача о потенциальных рисках при применении препаратов, его преимуществах, рассказывайте про все нежелательные реакции или случаи ухудшения самочувствия после приема того или иного препарата.

Есть заболевания, при которых лекарства особо и не нужны, например ОРВИ. Иногда при простуде нужны лишь покой и теплое питье.

Фото: pixabay.com

Не следует стесняться спросить, для чего нужен тот или иной препарат. Как правило, для лечения одного заболевания требуется не более трех лекарств. Если диагноз один, а лекарств очень много, нужно задать вопрос «Зачем?». Если все эти препараты необходимы для того, чтобы «поддержать иммунитет», «убить вирусы в организме», «поддержать печень», «укрепить сосуды», «улучшить мозговое кровообращение», то в таком случае прием лекарств зачастую не оправдан. Возможно, стоит получить еще одно мнение эксперта.

И еще один совет. Необходимо в обязательном порядке перечислить врачу все лекарства, которые вы принимаете, вплоть до витаминных комплексов или лечебных трав. Расскажите доктору все ваши хронические заболевания. Вполне вероятно, что эта информация может повлиять на выбор терапии.

Основное правило: чем старше возраст, тем меньше доза лекарственного средства. В пожилом возрасте даже дозировка препарата может привести к необратимым последствиям, напомнила Людмила Жилевич. Поэтому не стоит руководствоваться советами других людей. Помимо этого следует знать клинические признаки передозировки лекарственного средства. Если они появились, лучше обратиться к врачу для коррекции дозы препарата или смены терапии.

— Из-за хронического течения заболеваний у людей старших возрастов лекарство, как правило, назначается на длительное время. Это может вызвать привыкание, а может накопиться опасная доза и вызвать передозировку, что значительно повышает опасность интоксикации. С годами часто возрастает риск побочных реакций. Именно поэтому следует аккуратно относиться к приему лекарственных средств, принимать все меры для уменьшения их количества (умеренная физическая активность, корректировка рациона), соблюдать дозу и схему приема препаратов.

Один из очень важных аспектов назначения любых медикаментов, который очень часто упускают из виду и те кто лекарства принимают и те, кто их назначают — это межлекарственные взаимодействия.

Как и другие проблемы в медицине, — эта проблема возникла не в 2020 году с приходом COVID-19. В 20-м и 21-м веках уже много было по этому поводу сказано, написано и сделано, но сейчас, с учетом того сколько во всем мире назначают лекарств, в каком темпе это делается и на сколько часто пациенты сами начинают некое лечение по совету друзей, которые «только благодаря этому и выкарабкались», лекарственные взаимодействия точно стоит обсуждать и помнить про них. Они могут привести к большой беде. Зачастую бОльшей, чем болезни, для лечения которых лекарства и были назначены.

Немного теории: попадая в организм человека лекарство взаимодействует с разными веществами — вступает с ними в химические реакции. Многие лекарства действуют на одни и те же или сходные белки (и другие вещества) и могут изменять их свойства. Таким образом, если в организм человека попадает несколько лекарств – они с большой вероятностью будут взаимодействовать между собой (усиливать или ослаблять эффекты друг друга (в том числе и нежелательные).

Как же понять, можно ли совмещать те или иные лекарства и чем грозит их совместное применение?

Есть несколько всемирных баз данных о таких взаимодействиях. В таких базах на сегодняшний день числится больше 600 000 пар лекарственных взаимодействий. И важно отметить, что это лишь «вершина айсберга» и мы знаем на сегодняшний день только меньшую часть.

Возьмем для примера сайт-агрегатор drugs.com. Там есть раздел Drug Interactions (взаимодействия лекарств). Туда можно ввести список ваших лекарств и получить в ответ известные пары взаимодействий и описание того, что они могут натворить вместе. Такие сервисы есть и на русском, но достоверность информации сильно зависит от того, какой базой данных пользуется сервис. Я рекомендую пользовать упомянутым мною сервисом. Он бесплатный, обновляемый каждый день и, вроде бы, самый крупный в мире. С переводом поможет функция «перевести страницу».

Предлагаю взять список лекарств, которые рекомендует для лечения COVID-19 одна из крупных московских университетских больниц и проверить что получится. Хочу уточнить, этот список  «авторский» набор лекарств коллектива больницы, у которых есть своя теория о некоторых аспектах патогенеза COVID-19. Я не назначаю моим пациентов большую часть из этих лекарств, потому что не увидел пока доказательств (хотя бы низкого качества) их безопасности и эффективности при COVID-19.

Итак, вот этот список (эти медикаменты нужно назначать по мнению коллектива авторов амбулаторным пациентам с легким и средне-тяжелым течением):

1. Бромгексин (муколитик или проще «отхаркивающее»).
2. Спиронолактон (диуретик или проще «мочегонное»).
3. Ривароксабан (антикоагулянт или проще «разжижающее кровь лекарство»).
4. Дипиридамол (ангиагрегант и вазодилятатор или проще лекарство, которое уменьшает вероятность образования тромбов).

Забиваем этот список на drugs.com в проверку лекарственных взаимодействий. Бромгексин не находится. Почему? Потому что это «отечественное» лекарство и данных по его возможным взаимодействиям нигде нет. Похоже, никто не исследовал этот вопрос. Оставляем в списке три лекарства. Получаем вот что:

Использование ривароксабана вместе с дипиридамолом может увеличить риск кровотечения, включая тяжелое, а иногда и смертельное кровотечение.

Значит ли это, что эти лекарства вместе назначать нельзя? Нет. Но это нужно учесть и мониторить. Если у пациента уже были кровотечения (например, из слизистой желудка или из миоматозного узла матки) и уже была анемия, то назначения таких лекарств может усугубить проблему.

Это лишь один пример. Если мы представим себе, что пациент при этом принимает и другие лекарства, то список вероятнее всего расширится. Допустим, пациент принимает каптоприл (это один из самых часто используемых препаратов для снижения давления – всем известный капотен). Сразу получаем вот что:

«Использование каптоприла вместе со спиронолактоном может повысить уровень калия в крови (гиперкалиемия), особенно если вы обезвожены или страдаете заболеванием почек, диабетом, сердечной недостаточностью или если вы пожилой человек». Это риск развития аритмии (нарушения сердечного ритма).

Если к этому списку добавить еще и набивший оскомину азитромицин, то риск кровотечения еще больше увеличится и риск развития аритмии тоже.

_____________

Значит ли это, что не нужно принимать лекарства? Конечно, нет. Это значит лишь то, что одновременный прием нескольких препаратов несет в себе риски, о которых вы можете не подозревать. Доктора не знают наизусть этих взаимодействий и не могут знать (вспомните про 600 тысяч известных на сегодня пар). Их слишком много. Единственный способ учесть это – пользоваться такими справочниками. Значит ли, что если есть такие взаимодействия, то лекарства нужно отменить? Нет. Это нужно обсудить с доктором. С хорошим доктором и очень желательно с тем, который знает вашу медицинскую историю и ведет записи о вашем здоровье. Это единственный шанс допустить меньше ошибок.

Я думаю, что проверка взаимодействий (в том числе, кстати, и с пищей) может стать хорошей практикой для самих пациентов. Выводов о том, принимать или нет, пациент сделать не сможет. Но сможет заподозрить, что взаимодействие нужно обсудить с доктором. И еще один важный, на мой взгляд, тезис – если лекарства не показано (если мы не знаем точно, что потенциальная польза именно для вас от его приема превышает риск) – значит оно противопоказано.

«Ну а БАДы-то мои  можно?» – спросите вы.

Про БАДы мы не знаем почти никогда, что в действительности входит в состав. Он может отличаться от того, что написан на упаковке. И, кроме того, обычно в состав этих БАДов входит много разных веществ, которые, скорее всего не исследованы полноценно.

Есть правило: если человек принимает 5 и более лекарств, то вероятность взаимодействия между ними хотя бы в одной паре приближается к 100%. Каждый последующий препарат увеличивает этот риск.

В мире было несколько крупных исследований, где пациентам реанимаций уменьшали количество назначенных лекарств, то есть вычеркивали из списка все, что было ниже в приоритете, чем первая пятерка. Выживаемость пациентов при этом увеличивалась очень значительно.

__________

Основная мысль, которую я хочу донести вот в чем: суета часто приводит к большим проблемам. Критическое мышление и некоторые прикладные инструменты способны существенно уменьшить количество лиха. В том числе в медицине.

Осознанность. Без нее трудно. Особенно сейчас.

Источник