Сколько можно пить воды при гемодиализе

Питание при гемодиализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — конечная стадия всех почечных заболеваний. Программный гемодиализ — один из методов ее лечения.

Если у человека в додиализный период диета зависела от того, каким именно заболеванием почек он страдал, то на программном гемодиализе рекомендации могут быть совершенно другими.

Но конкретные рекомендации по питанию больного должен давать лечащий врач. Ведь они зависят от продолжительности гемодиализного стажа пациента, остаточной функции почек, наличия осложнений и многих других причин.

Можем дать лишь общие рекомендации.

Потребление белка при гемодиализе

Первая касается потребления белка. В консервативный период (до назначения гемодиализа) больному, как правило, его ограничивают — до 0,5 г на 1 кг веса в сутки. Поваренной соли — до 5 г в сутки. При выраженной артериальной гипертензии даже назначают полностью бессолевую диету, поскольку соль в достаточном для организма больного количестве содержится в продуктах. Хотя этот режим небесспорен. Возможно, лучше долго не сидеть на малобелковой, бессолевой диете, а раньше начать лечение одним из видов диализа (программным гемодиализом или перитонеальным диализом).

На гемодиализе же не только разрешается, но и в большинстве случаев рекомендуется потреблять белка больше, чем здоровому человеку. Потому что в процессе гемодиализного очищения крови больные теряют и полезные вещества: аминокислоты, олигопептиды, водорастворимые витамины, микроэлементы. Именно поэтому диета при гемодиализе должна быть максимально полноценной, и в первую очередь — по содержанию животного белка. Рекомендуемое оптимальное количество — 1,2 г на 1 кг веса в сутки.

Естественно, диета должна быть сбалансированной: кроме белков, в достаточном количестве нужно потреблять жиры и углеводы. Но здесь следует иметь в виду, какое заболевание привело к гемодиализу. Если, например, ХПН вызвана сахарным диабетом, то углеводы в диете такого больного, конечно, ограничены.

Потребление воды при гемодиализе

Вторая рекомендация относится к потреблению воды. У пациента, находящегося на гемодиализе, неизбежно происходит дальнейшее снижение функций почек, в том числе уменьшается и водовыделительная функция — вплоть до полного прекращения выделения мочи. И хотя до наступления этого момента наличие мочи у больного не дает значимого эффекта по снижению уровня азотемии (избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена — мочевины, креатинина и т.д.), но поддерживает водный баланс организма. С течением заболевания, когда водовыделительная функция почек исчезает, приходится вводить ограничения по потреблению жидкости. Особенно это касается пациентов, имеющих проявления сердечной недостаточности и артериальную гипертензию.

Но здесь очень важен индивидуальный подход, ведь сохранение или угасание водовыделительной функции почек зависит от заболевания. Например, при врожденных дисплазиях почек, поликистозе, пиелонефрите она может сохраняться очень долго. В то же время при гломерулонефрите, сахарном диабете она угасает очень быстро. В зависимости от этого врач предпишет совершенно различный водный режим. Общая же рекомендация: в промежуток от одного сеанса гемодиализа до другого набирать жидкости не более 5% от массы тела.

При этом рекомендация нормально питаться никоим образом не идет вразрез с ограничением жидкости: приблизительное содержание воды в продуктах — 50—70%.

Во время процедуры наряду с азотистыми метаболитами и другими токсичными веществами удаляются излишки жидкости. Когда же пациент набирает ее слишком много, возникают проблемы из-за раннего развития сердечной недостаточности и плохой переносимости гемодиализа.

Ограничение продуктов, содержащих калий

Третья рекомендация: ограничение продуктов, содержащих большое количество калия. Организм чрезвычайно чувствителен к колебаниям уровня калия в крови. Поскольку у наших пациентов отсутствует функция почек (а калий выводится преимущественно почками), развивается гиперкалиемия (повышение концентрации калия в крови). А такое состояние иногда может быть даже фатальным. Дело в том, что, если больной не будет употреблять от сеанса к сеансу вообще никаких продуктов, содержащих калий, анализ крови все равно покажет увеличение его содержания в крови — приблизительно на 1 ммоль на 1 л в сутки. Физиологический предел содержания калия в крови 3—5,5 ммоль на 1 л. Калий в больших количествах содержится в первую очередь в сухофруктах, свежих овощах, фруктах. В меньшей степени — в продуктах животного происхождения. Порекомендовать же, сколько именно можно съесть, условно говоря, апельсинов в сутки конкретному больному, может только лечащий врач.

Коррекции фосфорно-кальциевого обмена

Четвертая рекомендация касается коррекции фосфорно-кальциевого обмена, который у больных на гемодиализе обычно нарушен. Это состояние должен выявить лечащий врач: нужно исследовать уровни фосфора и кальция в крови. Подсчитывается фосфорно-кальциевый продукт, оценивается плотность кости методом денситометрии. Для коррекции могут назначаться специальные лекарственные препараты (фосфатбиндеры, препараты кальция, витамин D3) с одновременным ограничением продуктов, содержащих большое количество фосфора, например, молочных продуктов.

Ограничение препаратов, содержащих алюминий

Еще одна очень важная рекомендация — ограничение препаратов, содержащих алюминий. Он чрезвычайно токсичен для пациента с почечной недостаточностью, вызывает ряд серьезных осложнений: алюминиевую деменцию (тяжелое поражение нервной системы), поражение костной ткани, анемию. Не случайно в отделениях гемодиализа применяются специальные системы очистки воды, направленные в том числе и на избавление от алюминия. Но зачастую для лечения сопутствующих заболеваний назначаются алюминийсодержащие препараты. Скажем, алмагель, фосфалюгель — при гастритах, язвенной болезни. Это наносит серьезный вред «почечным» больным.

Пациентам не следует также готовить пищу в алюминиевой посуде и без консультации врача-нефролога принимать поливитаминные комплексы, содержащие витамин А, минеральные добавки.

В заключение еще раз подчеркнем: диета при гемодиализе должна быть сбалансированной, полноценной и, при отсутствии осложнений, существенно не отличаться от питания здорового человека.

Часть 3. Как потребление воды и соли влияет на артериальную гипертензию

Одна из самых больших проблем для людей, живущих на гемодиализе, связана с жидкостью, то есть с ее ограничением. Очень трудно сбалансировать краткосрочные удовольствия, как стакан прохладного лимонада в жаркий день, с долгосрочными проблемами, такими, как высокое кровяное давление и его последствия. Если набрать слишком много жидкости в междиализный период, то лишний объем крови в сосудистом русле повысит кровяное давление и сердце вынуждено будет работать как тяжелоатлет. Неизбежны отеки, одышка – признаки сердечной недостаточности.

Чтобы избежать сердечной недостаточности, надо ограничить потребление жидкости. Но есть и еще одна веская причина сделать это: удалять много жидкости на гемодиализе очень тяжело для тела. Результатом такой процедуры может быть резкое снижение кровяного давления (гипотония) с неприятными симптомами: головокружением или слабостью, головной болью, тошнотой или рвотой, тяжелыми и болезненными судорогами.

Кстати, прием жидкости – это не только питье: подавляющее большинство готовых продуктов и фруктов более чем наполовину состоят из воды. Подсчитать ее количество трудно, тем более что часть жидкости образуется в организме при «сжигании» жиров и углеводов, а значимое количество теряется с кожи и при дыхании. При контроле за питьевым режимом разумнее ориентироваться на изменение веса. В междиализный̆ интервал он не должен увеличиться более чем на 3-4%, (что для пациента весом 60 кг составляет не более 2,5 кг, а лучше — меньше). Как правило, вся прибавка веса такого пациента – это вода.

Многие пациенты на гемодиализе борются с жаждой, но бороться, на самом деле, надо с солью. Хлорид натрия (из чего состоит поваренная соль) как магнит, притягивает жидкость. Жажда заставляет пить, а тело, как губка, с удовольствием впитывает воду и наступает гипергидратация организма. Просто наш организм устроен так, что естественная концентрация соли в крови составляет около 140 миллимолей на литр. В виде физраствора это будет примерно 9 г соли на литр. Если содержание соли в крови повышается хотя бы на 1%, то человек сразу захочет пить. И выпьет он ровно столько, чтобы привести концентрацию к норме.

Одна из функций почек – балансировать содержание соли и воды в организме, выводя с мочой лишнее. Понятно, что этого не произойдет, если функция почек отсутствует. При этом порог гипергидратации у диализных пациентов разный. У одних лишние 500 мл могут повышать артериальное давление, а у других — даже существенный переизбыток жидкости не сопровождается гипертензией.

Однако у врачей нет сомнений, что при отсутствии функции почек потребление соли обязательно станет причиной ненормального увеличения водного объема, что приведет к гипертензии. Большинство этих пациентов принимают гипотензивные препараты. Они часто не эффективны. Даже если они и снижают артериальное давление, они не устраняют причину его подъема: скрытый избыточный объем жидкости, и связанное с ним повреждение сердечной мышцы.

Известно, что у диализных больных после длительных перегрузок по объему проходят многие недели до момента исчезновения гипертензии, а месяцы строгого контроля за объемом воды в их организме приводят к снижению артериального давления до оптимального уровня.

Если жажда может уменьшиться быстро, то для стабильного снижения артериального давления потребуется время, пока избыток натрия не вымоется из стенок сосудов и система регуляции артериального давления не перестроится на нормальный уровень – для этого может потребоваться не одна неделя.

Часть 4. «Маленькие хитрости»

Один из самых больших подарков, который может сделать себе диализный пациент, — это ограничить употребление соли и жидкости. Хотя это серьезный вызов, сделать это можно. Те, кто научился контролировать свое давление таким способом, говорят, что в этом непростом деле им помогли маленькие хитрости. Например, половина чашки воды равна одной чашечке льда, поэтому во всех смыслах выгодно употреблять замороженные или холодные жидкости. Они, кстати, хорошо утоляют жажду. Также эффективно полоскание рта холодной водой, жвачка, мятная или кислая карамель.

Важно равномерно распределить жидкости в течение дня и пить только, когда возникает желание. Можно принимать таблетки с ложкой фруктового пюре или пудингом вместо жидкости, есть супы и каши вилкой. А также избегать лекарства, которые вызывают сухость во рту, и заменителей соли, которые содержат запрещенный калий. Травы и специи могут составить альтернативу соли в плане улучшения вкуса. Уксус, лимонный сок, и чесночный порошок прекрасно справляются с этим. И вообще еда без соли (усилителя вкуса) гораздо лучше — можно почувствовать собственный аромат пищи. Даже если не солить пищу собственно приготовления и вычеркнуть полуфабрикаты и другую готовую пищу из рациона (что само по себе подвиг!), полностью исключить всю соль из жизни не получится — она есть почти во всех продуктах. Кстати, жидкостью является все, что жидкое при комнатной температуре, в том числе и мороженое…

Жизнь на диализе требует серьезных изменений в еде и питье. Это может быть трудно понять — и еще труднее сделать! С диабетом или без него, планирование питания может показаться практически невозможным. Но это не совсем так… Составление собственного меню может стать увлекательной задачей, например, в момент процедуры гемодиализа, используя раздел «Дневник питания» системы Maximus.

В нем находится справочная информация о том, какое количество белков, жиров, углеводов и других важнейших нутриентов содержится в продуктах. Здесь можно составить правильный рацион с учетом содержания воды, натрия, калия и фосфора.

Человеческий организм – система взаимосвязанных компонентов, для функционирования которой требуется энергия, питательные вещества, микроэлементы. В процессе переработки всего, что попадает в организм с пищей, жидкостями, воздухом, образуются отходы, продукты белкового распада, токсичные вещества. Накапливаясь в крови, они отравляют организм, нарушают работу органов…

Почки выполняют функцию очистки крови от вредных веществ, излишков жидкости. По различным причинам работа почек нарушается. Это происходит при попадании в организм слишком большой дозы отравляющих веществ – лекарств, ядов, спиртов, электролитов, либо при развитии хронической почечной недостаточности. Необходимо очистить кровь, нормализовать кислотно-щелочное равновесие. Для этих целей применяется процедура гемодиализа.

Что такое гемодиализ?

Процедура заключается в следующем: кровь человека прогоняется через специальный аппарат – диализатор. Основным в устройстве аппарата является ряд мембран и диализирующая жидкость, вытягивающая через мембрану ненужные элементы крови. Состав диализата подбирается для каждого пациента отдельно.

Ключевым моментом процедуры гемодиализа является определение оптимального количества выводимой в процессе жидкости. В медицине используется термин «сухой вес», означающий оптимальную массу тела после выведения излишков воды. Сухой вес — самый важный показатель при процедуре гемодиализа. Если количество выводимой жидкости меньше необходимого, развивается артериальная гипертония, перегрузка сердечнососудистой системы. В случае превышения количества жидкости наступает гипотония, мышечные судороги, боли в животе, приступы стенокардии, обмороки, инфаркт миокарда, ишемический панкреатит.

Методы определения «сухого веса»

Существует несколько методов определения «сухого веса»:

1. эмпирический (экспериментальный) метод. Определение сухого веса происходит опытным путем. Врач следит за пациентом во время процедуры, фиксирует ухудшение состояния;
2. инструментальный. Ультразвук отслеживает изменение диаметра нижней полой вены, аппарат измеряет био сопротивление тканей. Внедряются диализаторы с биологической обратной связью. Прибор каждые пять минут проводит измерение артериального давления, уменьшая количество выведенной жидкости в соответствии с динамикой, наблюдавшейся во время предыдущих процедур;
3. мониторинг объема крови. Способ отслеживания изменения объема крови относительно исходного уровня с помощью гематокрита.

Универсальной формулы расчета выведения жидкости нет, расчет проводится экспериментально. Рекомендуемое количество удаляемой жидкости – 3-5% от массы тела. На практике врачи используют несколько методов одновременно. Инструментальный метод заключается в большинстве случаев в определении биоимпеданса тканей икроножной мышцы.

Основное преимущество – возможность оценки внеклеточного, внутриклеточного, общего объема жидкости организма.

Показатели оптимального сухого веса достигаются постепенно в течение трех или более процедур. Потом к полученному весу прибавляют 500 граммов для предупреждения избыточной ультрафильтрации, развития гипотонии при повторных процедурах.

К сожалению, определить сухой вес пациента один раз на долгое время невозможно. Вес человека подвержен изменениям, вызванным многими причинами. Например, сезонными колебаниями веса: зимой вес увеличивается, летом снижается. Потеря, набор веса могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, поэтому количество выводимой жидкости нуждается в регулярной корректировке.

Таким образом, поиск «золотой середины» — оптимального количества выводимой жидкости и определения сухого веса является залогом успешности процедуры гемодиализа и хорошего самочувствия пациента.